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在学习胡希恕经方的过程中，每个人都有自己的思考和进步，欢迎大家来稿交流分享，一定程度上的争鸣讨论有利于学术的进步。欢迎大家以“写留言”形式参与讨论 单位：广东云浮刘孟薇中医诊所 作者：刘孟薇 我是科班出身，本科研究生学的是脏腑理论五行理论。《伤寒论》《黄帝内经》仅仅作为是一个选修课，对于经典的学习院校里面是欠缺的，更多的是现代医学，这对于当代中医生的培养其实是一个很大的缺憾。 2015年辞职后，跟随父亲出诊，运用的是脏腑理论。病人以妇科病人或消化科病人为主，而其他病人较少，例如发热病人，一直不知如何入手，偶尔用用时方银翘散，防风通圣散，但是基本都是大部分没效果，心想伤寒论里面覆杯即愈之麻黄汤，桂枝汤，小青龙汤，大青龙汤真的有这么神奇的效果吗？但是又不敢用，时方思维的桂枝下咽，阳盛则毙，以及西医思维的麻黄升压，增快心率紧紧禁锢了我，当时真的是畏麻桂如蛇蝎，看病也是不温不火，很多慢性病治疗周期也比较长，这个问题让我苦恼不已，难道中医真的是慢郎中？ 于是2017年到2019年我都是半日临证，半日读书，不管是医学经典还是现代名家医案，都是有所涉猎，但是用于临床疗效并没很突出，2019年1月到4月，我参加了郝万山老师的和徐晓峰老师的经方班，就开始接触和学习以及运用经方，临床也收获了一些意想不到的疗效，但是慢慢临床也有好多疑惑，打比方一个病人头晕呕吐，是茯苓甘草汤，还是五苓散，还是小半夏加茯苓汤。很多时候似是而非，一个病人腹痛，是大建中汤还是小建中汤还是附子粳米汤。一个病人月经量少，下有寒有饮有瘀，上有热有津亏，是柴桂姜还是温经汤。小儿发热明明是符合太阳少阳合病的病机，为何柴胡桂枝汤无效？ 胡老体系中辨方证是辨证尖端，而漫天放枪是不能直中靶心的，2019年7月闻冯老传承班招生，在申学永师兄的鼓励下递交了申请资料，并且幸运的被22期传承班录取，在这等待的过程中，我买了《精义》《解读张仲景医学》《病位类方解》《经方传真》等系列丛书并阅读，以为自己做好充足准备，但是参加学习班后，才知道自己的渺小，并未窥得胡老六经实质，在冯老的谆谆教导下，陶校长的精彩解读下，给我打开了全新的世界，这其中尤其幸运认识了彭鸿杨师兄，参加传承班前久仰彭师兄的大名，一篇《外邪里饮之己见》也让我击节叹赏，彭师兄是前辈，一直保持谦虚的姿态对我们循循善诱，不厌其烦，让我后面能继续深入一门，对于六经如何思考其实质，对于病位和病灶，对于三毒解释，让我对有了进一步的认识，有了更多的体会。 我学习胡冯二老体系后有以下几方面心得 第一：六经之实质。 仲景书本与《黄帝内经》无关，六经即是八纲，无需执定于经络名称不放，六经是针对太阳，阳明，少阳的三阳证以及太阴，少阴，厥阴的三阴证而言。《伤寒论》虽称之为“病”其实当为证，表，里，半表半里，为病情所集中反应的病位，而非病灶之位，阴，阳，寒，热，虚，实，为正邪交争之后，机体应答所出现的病情反应。 病情必反映于病位，而病位必亦因有病情的反应而反映，故无病情则亦无病位，无病位则亦无病情，无论表，里，半表半里均有阴阳两类不同的为证反映，三而二之为六，即病之见于证的六种基本类型，基本径界，即为六经。 六经病提纲虽然很明确（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。阳明外证：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。阳明之为病：胃家实是也。少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。太阴之为病：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。少阴之为病：脉微细，但欲寐也。厥阴之为病：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止）但是六经提纲是否可以完全胜任临床？少阳（半表半里阳证）提纲是口苦，咽干，目眩，孔窍之病多少阳，但是孔窍之病，未必尽是少阳。 若口苦，阳明病，白虎汤证亦有之，厥阴病，热蒸于上，亦可见。所以少阳病提纲并不能很好的概括少阳证，远远不能满足于临床。所以我们临床仅仅依靠口苦咽干目眩就持定孔窍病就定少阳，那是不妥的，且容易陷入抠症的怪圈 又若少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，须知脉细，嗜卧除少阴证可见外，少阳证亦可见，如“脉浮细而嗜卧者，外已解也”这一条，便是少阳证。所以少阴病提纲并不能完全确定是少阴病，胡老认为少阴病亦表证，只不过他是沉衰不及之证，若治疗需在解表得基础上加以振奋沉衰，我们辨别少阴病除提纲外，还需结合太阳病提纲以及辅助提纲，结合“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”这条条文，甚至运用排除法，遇到表证，排除太阳病，即是少阴病 厥阴病提纲仅此一条，因半表半里为诸脏器所在，病邪郁集此部往往影响多个脏器，从而发生异常的反应，以是证情复杂多变，不似表证，里证那样可以提出简明的概括性提纲，因此，临床上，往往有时候并不能根据条文提纲来判断是半表半里证。而胡老的经验就是经常采取排除的方法，不是用发汗的方法（太阳，少阴）治疗这个病，也不是用温补（太阴）或者吐下（阳明）的方法来治这个病，不是表里，就是半表半里 六经实质问题胡老在概论中描述的很清楚 彭鸿杨师兄对于六经实质展开阐述也非常深刻。 √整体证候以太过之势集中反应于表，并欲借发汗之机而达到驱邪者，即表阳证。√整体证候以不及之势集中反应于表，虽欲借发汗之机达到祛邪，但限于自身良能的不足，需振奋沉衰者，即表阴证。 √整体证候以太过之势集中反应于里，且欲借吐、下、清之法而达到祛邪者，即里阳证。√整体证候以不及之势集中反应于里，且限于自身良能无法祛邪，宜用温、补者，即里阴证。 √整体证候以太过之势集中反应于半表半里，且临床不宜汗、吐、下，宜和而清者，即半表半里阳证。 √整体证候以不及之势集中反应于半表半里，治宜和者，但因自身良能、需振奋沉衰者，和而温之，即半表半里阴证。 第二节：辨症此皆限于机体的自然结构以及机体对疾病斗争的固定方式，因此，表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反映。若机体的功能亢盛，则就有阳性一类的证候，反映于病位;若机体的功能沉衰，则就有阴性一类的证候，反映于病位。总而言之，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争疾病不解，斗争不已，疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无异，此所以六经八纲的一般的规律反映也。 第二个心得为临床宜注重当前刻下症。 病人的症状，随着病情得演变而不断变化；即使同一体质或同一病机作用于不同的机体，也会出现不同的证候反应，所以临床上不要刻舟求剑，不要纠结于患者的体质以及既往的症状，甚至病机，而要根据当前刻下的证候反应，据证分析，据证思辨；辨清病位，病性，并结合三毒的有无，而最后落实于相应的方证之上。 下面举例来说明 第一例：一病人平时易四肢不温，腹泻下利，当前刻下未出现下利，而是出现畏风汗出发热，是否可直接用桂枝汤？ 第二例：一病人平时口干口苦，胸胁苦满当前刻下症是恶寒发热无汗身痛，是否用小柴胡汤还是大青龙汤？ 第三例：一病人平时健壮，皮肤粗糙，口干口臭，当前刻下症下利无度，汗出肢厥，身痛脉微，是否可以用四逆汤？ 第四例：一老年病人高年体弱，当前刻下是大便数日未行，腹满谵语，四肢謺然汗出，能否可用三承气汤？ 第三节：临床三毒应该如何归经？ 关于三毒：胡老是这么讲的，人为什么会发病，他是这样描述的，“人之所以发病，盖由于患病的机体隐伏有食、水、瘀血，三者中的一种、二种或三种自中毒，减弱了其抗病的机能，才导致人体患病”那么，从这一句话里面，我们可以知道，痰、饮、水、湿乃至宿食、瘀血甚至结石，它们既是病理产物，亦是致病因素，它可以在外来刺激或者外邪侵袭的情况下致病，也可以在无外来刺激或者外邪侵袭的情况下，自行诱发机体应答，从而导致证候出现。 三毒来源：人的生命运动在于气、血、津的不断推动，那么气、血、津运行的任何一个环节出现停滞或者阻塞，它都可以出现类似痰、饮、水、湿、瘀血、宿食、结石等病理产物。 三毒是否可以归经？举例而言：太阴与三毒之饮，饮就等同于太阴吗？太阴就一定有饮吗？因太阴病机能沉衰，可见腹满、呕吐、下利等证；但是不一定有饮，例如大建中汤，乌头桂枝汤。 有时饮停于里，也可见腹满，饮邪上逆可吐，饮停于肠可利。故饮之为病与太阴病极为相似，所以就有师兄师姐把饮邪这种病理产物所反应出来的机体表现视为太阴病。但是饮一定等同于太阴吗？ 饮的产生可由人体机能沉衰，阳虚则饮生，也可由外邪入侵内犯于里，例如生冷，饮食不节，也可以由于气郁、血瘀、热灼而导致津液停滞而成痰成饮，但水饮内停于胃肠则根据人体体质以及人体机能不同以及正邪交争而产生不同的症候反应从而有不同的表现形式。 例如可以出现机体生理机能减退，但未沉衰，如小半夏汤证；也可出现机能沉衰，如真武汤证。还可见机能不沉衰，反而亢进，或兼饮邪化热的情形，如白头翁汤证的热利、下重，难道我们就说白头翁汤是阳明、太阴合病了吗？其实只是阳明之热内迫津液下走大肠，它是热、水、食物的混合物因为人体的自然良能借用肠道、肛门排出体外的一种反应，而机体的良能已不足以完全胜任，在肠道、肛门斗争的比较剧烈，故白头翁汤也只是用了一些清下兼能涩肠的药物协助机体抗邪。那么它需要“饮病当用温药和之”吗？而施治针对其主要矛盾——阳明里热，热而不实，清之即可。所以饮不等于太阴。而水饮六证皆可见。 太阳夹饮：大青龙汤。 阳明：茵陈蒿汤，五苓散，猪苓汤。 少阳：柴胡加龙骨牡蛎汤。 太阴：甘姜苓术汤。 少阴夹饮：麻黄附子细辛汤。 厥阴：肾气丸。。 余毒(瘀血、宿食、结石)亦然 所以水饮，瘀血，宿食，结石，虫等病理产物，不能依据陈规（瘀血，宿食当下，水饮当温）而直接等同于阳明或者太阴。 第四节：病案分析 ①肾结石案 网诊病人，男，史某，16岁，2020年2月8日网诊初诊。 刻下症见：右侧肾俞酸痛一周，无打喷嚏无流鼻涕无鼻塞，无咳嗽咳痰，疲倦乏力，轻微畏寒，胃口稍差，嗳气频频，胃胀，口干不喜饮，咽干，饮水喜冷饮，大便粘腻不畅，小便尿频尿急不畅，睡眠尚可。网络问诊，脉象未考。 患者无打喷嚏流鼻涕鼻塞，无表； 辨证：无腹满而吐，无自利，无胃家实，无大热，无里； 咽干，纳呆，心烦，舌尖红，辨为半表半里阳证，即少阳。 辨方证：小柴胡汤加五苓散加薏仁大黄。 患者小便尿频尿急尿痛—水饮化热，大便粘腻—饮，方合用五苓散。患者大便粘，加薏仁，大黄排脓止痛，活血化瘀排石 患者反馈，五剂愈 ②产妇发热案 网诊初诊：2020年4月17日 徐某，女，33岁，产后6日，自取反复发热3日，肌肉酸痛，疲倦乏力，畏风畏寒，易汗出，胃口偏差，口干口苦，偶咳，痰音不重，大便2日未行，小便基本正常，睡眠可，恶露淡红色，腰酸，无明显腹痛，无乳房胀痛 舌尖红，苔薄白腻 处方：柴胡桂枝汤加杏仁藿香 辨析：患者畏风畏汗，易汗出，发热—表阳 纳差，口干口苦—少阳，辨六经为太阳少阳合病，处方柴胡桂枝汤，因为微咳，加杏仁。嘱其服药后啜粥，覆被取汗，中药2个小时一次。 《伤寒论》146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 患者服药后反馈汗出明显，4月18日中午发热反复。下午最高38.3℃，怕风怕冷好转，余症状同前。且婴儿经皮胆红素＞20，需要住院蓝光治疗。婴儿精神食欲小便正常，皮肤微黄，大便一日七八次左右，偏烂。 网诊二诊2020年4月18日 徐某，女，午后发热，最高38.3℃，轻微恶寒，肌肉酸痛，前额头痛，无胸闷气短心慌，无打喷嚏流鼻涕鼻塞，无咳嗽咳痰，无乳房疼痛，轻微咽痒无咽痛，口干无口苦，胃口好转，无胃胀胃痛，无嗳气反酸，无恶心欲呕，大便2日未行，既往粘稠通畅，小便基本正常。舌淡暗，苔白腻，脉象未考。婴儿胃口一般，偶吐奶，精神尚可，无烦躁，大便一日七八次，金黄，水状，量多，酸味，小便基本正常 处方：小柴胡汤加芎芷石膏汤 辨析：患者服用柴胡桂枝汤后反复汗出，且产后精血亏虚，津液不足，正气无力抗邪外出，此时不可再汗，患者肌肉酸痛，发热，轻度恶寒—太阳，口干—阳明；咽痒，乏力—少阳苔腻，大便粘—饮 辨六经：太阳少阳阳明夹饮 患者太阳少阳阳明合病，因不适合再汗，故治从少阳，方用小柴胡汤和解少阳，养胃津，化饮，祛邪，生石膏解热，羌活小发汗，川芎白芷治疗头痛，苍术化饮，婴儿黄疸，加茵陈利湿退黄。母乳过儿。 4月20日患者反馈午后仍有反复发热，发热时伴随恶寒，疲倦乏力，肌肉酸痛好转，余无不适 网诊三诊：2020年4月20日 刻下症见：徐某，产后8日，反复发热5天，先后予柴胡桂枝汤、小柴胡加芎芷石膏汤。现下午及夜间反复发热，最高38.5℃，伴乏力畏风畏寒，轻微头晕头痛，手指轻微胀痛，发热时汗出较多，前胸后背为主，微咳无痰，四末凉，肌肉酸痛好转，现动则易汗出，胃口好转，口干减轻无口苦，喜温恶凉，睡眠可，梦多，忆力差，小便正常，大便1-2天一次，先干后烂。 婴儿黄疸，经皮胆红素20左右（医院建议住院蓝光治疗）产妇顺产，无侧切，现恶露少，暗红，下腹隐痛，腰酸，依靠舒服，无乳房结块，哺乳期，偶乳房涨而不痛。脉象沉细弱数（患者自己把脉）舌淡红，苔薄白腻，舌质淡 连续三诊不效，求教于彭兄，彭兄：我认为是阳微结而陷于阴，应为厥阴，且血虚水饮并存：当用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，柴胡取24克，加连翘15克。20日下午服药，21日下午至22日未见发热，且婴儿黄疸指数好转，经皮胆红素从20降至17，现已无需住院，22日调方，柴胡减量，去连翘，婴儿黄疸，加茵陈，丹参利湿退黄。患者两诊不效，彭兄指点，三诊收功，自己检讨如下 患者反复发热，且药后大汗，津液亏虚，现疲倦乏力，动则汗出，脉象沉细弱数，四肢微凉，已陷入阴虚证，但是汗出，仍有畏风畏寒，头晕头痛（体痛）仍有表不解，此为阳微津虚，热盛津虚则渴，仍往来寒热，邪热在少阳未解，津液结于上而不通于下，故大便干，故为半表半里阴证，此为条文病《伤寒论》148条伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也……可与小柴胡汤（应为柴胡桂枝干姜汤） 患者且有舌苔腻，下腹隐痛，腰酸，当有饮，脉沉细弱为里虚寒，津亏，舌淡为血虚。故辨为血虚水饮，合当归芍药散。 ③少女崩漏案 初诊2020年2月24日，陈某，女，13岁，初潮时间2018年7月，初潮一年内月经基本正常，近九个月月经延迟。最多延迟2个月。 刻下症见：LMP21/12，既往月经腰酸无腹痛，无乳房胀痛，前期量少，第三天四天量可，十余日干净，经前经后无异常白带。胃口一般，易胃胀，口苦，腰酸腰痛，心情烦躁，午后潮热，入睡困难，多梦，平时手脚冰凉，二便正常。网诊，脉象未考，舌尖红，苔薄白腻，面部痤疮 辨病位：患者无汗出恶寒体痛无汗出欲转之机，无表，无身热，汗自出，不恶寒，反恶热，无胃家实，无里阳，无腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹痛，无里阴，当辨为半表半里，患者虽然网诊，但是舌淡（津亏）嫩（饮寒）腰酸腰痛—饮，当辨为半表半里不及为半表半里阴证 辨六经：厥阴 辨方证；患者口苦，潮热面部，痤疮—上热，平时手脚冰凉—下寒。下寒不重，无明显瘀象，排除温经汤类；无呕，痞，利，排除三泻心汤。无少腹不仁，无下焦痿痹，无下焦淤血水毒交互为患，无肾气丸方证指征，患者上热下寒，津亏有饮，方处柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 二诊2020年4月5日，陈某，13岁 刻下症见：LMP27/2，PMP21/12，此次月经前期量少，一日不到一片卫生巾，2周后（3月14日左右）量可，腰酸，无腹痛，暗红，夹血块，现尚未干净。现大便散，二三日一行，小便正常，胃口偏差，易胃胀，口苦，腰酸腰痛，活动好转，心情烦躁，午后潮热无汗出，睡眠好转，脉弦细无力，舌尖红，苔薄白腻，面部痤疮 患者服药后月经即来潮，但少女月经尚未形成规律，饮盛津亏经血不循常道，且上热稍重，迫血妄行，月经淋漓不尽，原方继进，干姜改为炮姜。患者母亲11日反馈少女月经仍淋漓不尽 三诊2020年4月11日，陈某，13岁 刻下症见：LMP27/2，21/12，此次月经前期量少，一日不到一片卫生巾，2周后（3月14日左右）量可，腰酸，无腹痛，暗红，夹血块，现尚未干净。刻下症见：偶脐周腹痛，腹泻，无腰酸，小便略频，胃口偏差，易胃胀偶痛，轻微口苦口干，心情尚可，午后潮热消失，睡眠好转，脉弦细无力，舌尖红，苔薄白腻略胖大，面部痤疮。 患者现口干口苦不重，潮热消失，面部仍有痤疮，上热之象不明显。月经仍淋漓不尽，暗红夹块为有瘀。脐周腹痛，时腹泻，小便略频，舌苔胖大白腻为寒饮。胃口差，偶胃胀胃痛为胃津虚则饮凑。脉弦（饮，半，痛，筋脉拘挛）细无力（气虚，津亏）患者有饮有寒有瘀，且下血不止，陷入虚证，柴桂姜合归芍散力有不逮，方选芎归胶艾汤合当归芍药散加炮姜，侧柏叶。 四诊2020年4月25日，陈某，13岁 刻下症见：LMP27/2，21/12，此次月经前期量少，一日不到一片卫生巾，2周后（3月14日左右）量可，腰酸，无腹痛，暗红，夹血块，服药后4月20日干净。刻下症见：脐周腹痛改善，偶饮用奶粉后腹泻，平素正常，无腰酸，小便正常，胃口偏差，无胃胀胃痛，口苦口干，心情尚可，睡眠好转，脉弦细无力，舌尖红，苔薄白腻略胖大，面部痤疮。 患者服药后月经已停，根据当前刻下患者症状，六经辨症仍辨为厥阴，因患者痤疮较多，方处柴胡桂枝干姜汤合豆归散消肿排脓。5月9日微信询问仍未异常出血，嘱其复诊调方调整消息之。 辨证首辨阴阳（太过不及），再辨病位，再辨六经，再辨方证，辨方证为辨症的尖端，观其脉证，知犯何逆，随证治之。 |
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