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图*著名医家施今墨老先生痹症极为复杂，其说既多，含义亦广，凡风寒湿所致之周身及关节疼痛，肌肤麻木不仁，均以痹证言之。 一般说痹症都以风寒湿辨之，为热者甚少，但临床中痹而为热者却并不少见。 不同病因的痹症，治法亦不相同。 今天，小师妹整理了著名医家施今墨老先生临床治疗热、行、着以及气血两虚型痹症医案4则及用药经验。供临床优秀中医师参考学习。 1. 热痹案(急性风湿性关节炎)  李某，女，19岁，病历号55、2、264。 病将两周，开始形似外感，发热、身痛，服成药无效，旋即肘、膝、踝各关节灼热样疼痛日甚，四肢并见散在性硬结之红斑。 经北京同仁医院诊为风湿性关节炎。 体温逐渐升至38℃不退，行动不便，痛苦万分，大便燥，小溲赤，唇干口燥。 舌质绛红，无苔，脉沉滑而数。 辨证立法： 内热久郁，外感风寒，邪客经络留而不行。阴气少，阳独盛，气血沸腾，溢为红斑，是属热痹。 急拟清热、活血、祛风湿法治之。 处方： 鲜生地12克，忍冬花10克 左秦艽6克，鲜茅根12克 忍冬藤10克，汉防己10克 牡丹皮10克，紫地丁15克 甘草节4.5克，紫丹参10克 紫草根6克，桑寄生12克 嫩桑枝12克，黑芥穗6克 紫雪丹10克(分二次随药送服) 二诊： 药服二剂，热少退，病稍减， 拟前方加山栀6克，赤芍药10克，赤茯苓10克。 三诊： 前方服二剂，大便通，体温降至37.2℃，疼痛大减，红斑颜色渐退。 处方： 原方去紫雪丹、忍冬藤、紫地丁，加当归10克，松节10克，白薏仁12克。 按语 热痹之证，临床并非少见，清血热，祛风湿为其治法。 施师对于此症，选用紫草及黑芥穗，紫草活血凉血治斑疹，利九窍，清血热之毒。 芥穗炒黑入血分，能引血中之邪由表而去，并能通利血脉止筋骨痛，尤其加用紫雪丹疗效更速， 因紫雪丹中有麝香，无处不达，止痛颇效， 现代医学诊断之结节性红斑及急性风湿热者可以参考使用。 2. 行痹案(风湿性关节炎)  刘某，女，21岁，病历号51、8、647。 头晕心悸，关节游走疼痛，时已二月，屡经西医诊治，据云为风湿性关节炎。 注射针药稍见好转迄未痊愈。 近来腰腿酸痛更甚，月经少，色黑暗。 舌苔薄白，六脉沉滞。 辨证立法：六脉沉滞，气血不活，缘于风湿之邪，入侵经络不通则痛，关节不利，月经少，色不鲜亦是明证。 腰腿酸痛，痛无定处，风邪重于寒湿，拟祛风湿，通经络和气血以治。 处方： 酒当归10克，春砂仁3克 赤白芍各10克，生熟地各6克 北细辛3克，川桂枝3克 酒川芎4.5克，桑寄生15克 醋柴胡3克，嫩桑枝15克 左秦艽4.5克，油松节24克 金狗脊15克，豨莶草12克 功劳叶12克，片姜黄6克 乌蛇肉18克，炙草节10克 二诊： 药服四剂，疼痛稍减，仍头晕心悸，前方加重散风药。 处方： 川羌活3克，千年健10克 生熟地各6克，川独活4.5克 油松节24克，春砂仁3克 追地风10克，金狗脊15克 北细辛3克，左秦艽6克 蔓荆子10克，杭白芍12克 嫩桑枝15克，酒川芎4.5克 桑寄生15克，元酒当归10克 甘草节6克，川杜仲10克，川续断10克 三诊： 服药三剂，疼痛大为好转，只心悸仍作，睡眠不实，拟丸方图治。 以二诊处方三付，共研细面，炼蜜为丸，每丸重10克，每日早晚各服1丸。 按语 痹症虽为风寒湿三气杂至所见，然辨证应分主次，用药需有侧重。 本案则为风多于寒湿。 语云：“治风先治血，血行风自灭。” 故以“四物汤”加祛风诸药，服七剂效始大显，患者服丸药二十日诸症均痊，后于来治感冒时言及之。 3. 着痹案  周某，25岁，病历号51、12、706。 病起于1947年，自觉下肢无力酸楚，坐久即感麻木，后逐渐加重，起立行动均感困难，现只能勉强以足跟着地行走数米。 屡经中西医治疗，未见好转，哈尔滨医大骨科诊断为急性进行性肌营养不良症，平素饮食尚可，二便正常。 舌质淡苔白，脉沉滑。 辨证立法： 气虚则麻，血虚则木，脾湿下注，寒凝不通。经云：“湿气胜者为着痹。” 治宜调补气血，健脾燥湿之法。 处方： 炙黄芪24克，汉防己10克 於白术10克，炙甘草6克 薏苡仁12克，宣木瓜10克 杭白芍10克，云茯苓10克 豨莶草15克，川桂枝10克 酒当归6克，紫河车10克 桑寄生24克，功劳叶12克 虎骨胶6克(另烊兑服) 二诊： 服二剂，甚平和，有小效，病已深久，非二剂可痊，原方加党参10克，服三剂。 三诊： 药服三剂，两腿自觉有力，痛麻减轻，初见功效，仍遵前法图治。 处方： 白芍10克，炒白术10克 炒桑枝15克，川桂枝6克 酒当归10克，炙黄芪24克 黑豆衣12克(另用热黄酒淋三次) 海桐皮12克，米党参10克 云茯苓10克，汉防己10克 桑寄生15克，豨签草12克 紫河车10克，炙草节3克 虎骨胶6克(另烊对服) 四诊： 前方服四剂，已能连续行走四百余米，希予常方回家休养。 处方： 杭白芍10克，川桂枝10克 炙黄芪24克，汉防己10克 云茯苓10克，炒白术6克 海桐皮12克，酒当归10克 川杜仲10克，川续断10克 桑寄生15克，炒桑枝15克 豨签草12克，紫河车10克 炙草节10克，风虎骨胶6克(另烊对服) 按语 脾主湿，运化失职，湿气下注，两腿遂即沉重麻木； 脾主肌肉四肢，久必肌肉萎缩，行动困难。 本案为湿重于寒者，故始终以《金匮》防己黄芪汤为主方。 黑豆皮养血疏风，滋养强壮，以热黄酒淋之，可加强活血疏风之力，治足软无力亦甚效。 2. 气血两亏风寒痹案  艾某，男，28岁，病历号54、6、201。 一年多来遍身痛楚，天气变化，症更加重。历经大连、哈尔滨、沈阳等医院诊疗，诊为风湿性关节炎。经常有疲劳感，体力日渐不支，饮食二便尚属正常。 舌苔薄白，六脉沉软无力。 辨证立法： 工作生活地处阴寒，汗出当风，病邪乘虛而入，积蓄日久，治未及时，风寒之邪由表及里，邪入日深，耗伤气血，六脉沉软无力，为正气不足之象，正虚邪实，当以搜风、逐寒、活血治之。 处方： 川附片15克，乌蛇肉30克 杭白芍10克，制全蝎4.5克 川桂枝10克，酒地龙10克 酒川芎4.5克，西红花3克 酒当归12克，酒玄胡6克 生熟地各6克，石楠藤12克 北细辛3克，炙草节10克 二诊： 初服二剂无效，继服二剂，周身如虫蚁蠕动，疼痛有所减轻，遂又连服四剂，自觉全身较前清爽舒畅，但仍易感疲劳。 患者疼痛减轻，周身清爽，是风寒之邪，已被驱动； 仍感疲劳，乃正气不足，拟加用益气之药，扶正驱邪，一鼓作气以收全功。 处方： 前方去红花、元胡，加党参15克，黄芪30克，姜黄10克，附片加至30克。 三诊： 服药六剂，疼痛减轻甚多，精神转旺，嘱再服十剂后，原方加两倍改为丸药再服。 按语 本案痹证，颇为复杂，病程年余，就诊三次，服汤剂十余剂，丸药一料，竟能取得良好效果，实由于辨证准确，用药恰当。 气血俱虚，阳气衰微，极宜重剂，以起沉痼，故药量甚重，芪、附、乌蛇用至30克，党参15克，桂枝9克，均已超出施师常用剂量。 方剂组织极具技巧，颇费心思，桂枝、白芍、二地、细辛用以协调气血，通营达卫，育阴养血，动而不凝； 附片、黄芪起阳助气，上下兼顾； 蛇、蝎、地龙、石楠藤搜风通络； 归、芎、红花、元胡活血止痛。 充分体现了扶正与祛邪的相互关系，及益气通卫养血活血的动静结合， 有理有法，方案精炼。 痹症致病之因，不外风寒湿三邪，趁人体正气虚而入侵，初在皮表，再及经络，再及于筋，最深至骨，尤以病在关节羁留不去者治之最难。 通过病案学习施今墨老先生临床诊治痹症的辨证用药思路，是否让您的思考方向更清晰呢？ 华医世界·珍惜您的每一次学习 |
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