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97年，我去安阳卫校上学（现在更名为河南省职业护理学院），学校不大，一个普普通通的中专卫校，度过了我生命中难忘的青春，那年我周岁14岁。01年毕业季，一晃到现在将近二十年，如果从实习期算是临床开始，我也正好干了二十年了。 二十年中医，回首，滋味错综复杂，感慨万千。 我算了算，每天按照三十个病人算，一年一万左右，也算看了将近20万。 不敢说经验丰富，但自认为在中医这条路上，多少历尽酸甜苦辣，成功的经验谈不上很多，失败的经验却是不少。 最近在朋友圈看到很多中医文章，也有很多学习中医的朋友写的心得体会，文章写的十分好，但我发现一个他们现在还没认识到，而当年却让我碰了一鼻子灰的问题：“重理论，轻临床，认为中医可以理论格式化。”这里我谈谈我的一些心得，希望能对朋友们有所启发。 首先，中医学离不开理论，历史上第一本中医理论专著就是《黄帝内经》。内经的理论是源头，后世是流，但是仅仅靠内经的理论，是无法满足解决所有疾病的，后世理论源头虽出于此，但是具体的，临床的解决方法，方药，却是内经没有的。比如卫气营血理论，虽出自内经，却高于内经。 现在呢！很多学习中医的朋友，在理论上，大多数非常喜欢两本书，一个是黄元御的书，一个是圆运动的古中医学，这两本书说理非常圆融，而且形象好学，所以非常受欢迎。但是不知道喜欢这两本书的朋友有没有这种感觉。就是似乎所有的病从五行任何角度看都能说通。比如我看一个朋友写的抑郁症从肝阳虚论治，那么，心阳不足神不宁，肺阳不足则悲，肾阳不足则意志消沉，脾阳不足则四肢懒惰，不是都能说得通吗？？ 那么假如临床使用这种五行生克理论看病，比如说左寸浮数，心火旺，那么我可以泻脾土之火，小肠之火，但是我又可以滋肾水，泻肝木，强肺金，通大肠，这样一来，五行个个说的通，到底哪个方法更好呢？ 所以看了这两本书以后，开始认为自己无所不能解释得清楚，临床无论什么病，怎么能逃得掉五行？蒙也能蒙中五分之一呀！结果呢真正上了临床以后，面对症状，却一派混乱，不知道从何抓起，学的那么一大套理论也就自然夭折了！根本用不上！ 产生这一系列问题的根源在哪？？在于没有临床法！而临床法一个最最基本的东西就是——四诊！四诊不全，主诉都没有问清楚，接下来的临床分析不用想都是错的。 举个最常见的例子，咳嗽。咳嗽轻浅频繁，多风，紧束多寒，声闷多痰，闷重多热，痰清为寒，痰黄为热，痰如水为饮。来一个咳嗽病人 ，不望形色，不听声音，不问病史的新旧，不切脉，接下来的辨证，从何谈起？ 曾治疗过一个病人，咳嗽数月不好，某医把脉沉弱，遂断为肺气不足，大量黄芪党参山药补气，结果越补越严重。后来找我诊治，我仔细平脉，发现病人脉象虽沉，但并非无力，却实际是滞涩不利，再看病人体格壮实，舌体胖大，遂诊断为痰湿阻滞肺窍，风邪留恋，风痰相博。用二陈，橘红，青皮，僵蚕开泄之类治疗而愈。 这个诊断的关键是脉象，前医就是错看于脉，认为沉“弱”无力，当补，而真实情况是因痰湿阻滞日久，脉反现滞涩不利，类似无力的症状。一脉错看，整个疾病的治疗法则迥然不同。这就是临床！ 还有很多病人不会叙述病情，组织语言。叙述的时候，前后主次不分，时间线混乱。甚至还有很多方言，这都要医生一一细心的去询问，组织，提炼，最后弄清病情。切莫小看问诊这一方面，症状问不仔细，错漏症状，都会导致后面分析辨证用药出问题。 在收集了症状以后，再开始分析，具体病位，病因，病机病态，然后制定治则先后，最后才是用药开方。即使前面所有分析都是正确的，诊断也是正确的，但是到了方药这一块，如果选方不妥当，用药不到位，配伍不合适，仍然会影响临床效果，功亏一篑！ 前段时间我女儿发烧，舌苔白厚，诊断湿热导致，选方上有藿香正气，三仁汤，苍术白虎，达原饮几个选择，但是藿香正气顺气发散，针对气机逆乱好，三仁则淡渗清利，病在三焦，而苍术白虎清热力强，病在阳明，达原饮则在膜原。我根据舌苔厚腻，食欲不振，不吃不想喝，舌质鲜红的特点，认为湿邪盘结膜原，所以脾胃不开，而热在血分，不在气分，所以选择达原饮原方，结果一剂药下肚，半小时后退烧，再服用一剂，病遂痊愈。 如果选择藿香正气，则偏温燥而无清热，三仁汤则辛开不够，且不清血分热，苍术白虎呢，又偏太寒，病人已经不能饮食，甚至喝水也想吐，这时候用石膏显然不合适。最后选择达原饮，以草果之峻烈开透痰湿，黄芩知母赤芍凉血，药量虽轻，但一击中的，药进烧退。 可见中医临床从搜集症状，到分析，到辩证，到治则，到方药，是缺一不可的，这才叫实事求是，这才是根植于临床。而不是见某病，就臆想到心火旺盛，肺金受克，或者可以套取证型，高血压就是肝阳上亢，糖尿病就是消渴等等等等，这就陷入到经验主义，空谈主义。 对于中医临床是切不可取的! 除了理论格式化的问题，另外也发现很多朋友，尤其是西学中的朋友，陷入到临床格式化里面，这个现象尤其在学习《伤寒论》里尤其明显！ 比如一看病人有口苦口干，马上就认为这就是小柴胡汤证，但见一证便是么！下手就开柴胡黄芩半夏生姜大枣等等，柴胡起手45克，80克，甚至120克，说是原方原量，经方不可加减的。 固然，这种学习经方的精神值得赞扬，但是经方最重要的是法度，是规则，和辨证的方法，小柴胡方后面还有很多加减法呢，经方也不是不可加减的。而关于口苦口干，不仅仅是少阳证，阳明也可以，温病的湿热也可以，水饮，瘀血也可以！ 小柴胡也不是治肝的唯一方法，前辈们总结的治肝十六法，个个都是法度严谨有章法可遵循！比如肝郁脾虚和肝血不足肝郁脾虚，就截然不同，一个仅仅是肝郁，一个尚且有肝血虚，所以治疗的时候，一个疏肝健脾即可，比如用四逆散加六君子，一个则需要补血疏肝健脾，那么就是逍遥散！ 但如何判断是否有肝血不足呢？一个是脉细，一个是面黄，舌淡，妇女月经量少，男子爪甲不荣，苍白，容易神经衰弱不耐思虑。 另外，单纯的肝郁脾虚，则因肝血不虚，所以肝气郁结表现症状明显，容易腹痛，且痛较明显，而肝血不足肝郁则因不足为因，气滞症状也时轻时重，并且情志抑郁的同时，伴随消沉消极。（单纯的肝郁因为不虚，所以情志抑郁的同时，反而容易发怒，焦虑）。 后面还有肝风治法，肝火治法，肝虚治法等等等等。如此这哪里是一个伤寒能说的完的？？所以伤寒论只是一个法度，规则，里面所载的症状，不代表所有疾病！所以不仅仅理论格式化不对，这种临床症状格式化也不对!最后，再重复一遍：中医的临床法，包括了四诊择取，分析症状，辨证，治则方药 。四诊中包括：望诊法（如何望气，望色，神态，体态，等等） 闻诊法（听取五音，分析五脏） 问诊法（非常重要，讲究方法，追根究底疾病的全貌） 切诊法（把脉和经络切循，这里的方法更多，几乎可以成为一个单独的科目来讲。） 然后是临床的分析法，治则选定，后面才是方药法，而方药又有一套单独的东西在里面。理论则穿插在这所有的临床法中。 这些都是浑然一体的，尤其临床法，是所有历代医家从来不讲的！如果单纯的陷入理论，以为中医可以公式化，那么必定陷入到：读书三年谓天下无病不能治，及治病三年，才发现无方能用的地步！ 来源：陈天涯 |
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