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【原书摘录】临床篇之妇科疾病:不孕症【转载】

 陕西西安熊先生 2020-06-04

【原书摘录】临床篇之妇科疾病:不孕症

 (2014-12-25 11:25:15)

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分类: 经方学习与实践

一般确定为不孕症的依据是:夫妻同居两年以上未孕,或者曾经怀孕,流产以后持续两年以上再未受孕者。作为女方,不孕症最常见的原因有两类,即卵巢先天发育不良,黄体功能不全,无排卵等来自卵巢的因素,和输卵管炎症,输卵管堵塞,输卵管发育不全等来自输卵管的因素。除此之外,妇女的子宫、阴道的器质性疾病和免疫因素,以及身体的其他都可能够导致不孕。并非所有的不孕症都能治愈,中医比较擅长的是通过调经、治带治疗以上最常见的这两类。可分虚实寒热辨证论治。

属于气血虚弱,肝脾肾不足的患者,往往月经后期,量少色淡,少腹发冷,性欲减退,兼见面色恍白,精神不足,食纳欠佳,腰酸膝软,,舌淡脉弱等,宜用育麟珠加减1

属于血虚而胞宫有寒的患者,往往经行腹痛,受寒加剧,带下清稀量多,兼见面色萎黄,腰酸膝冷舌胖淡,脉沉弦,宜用艾附暖宫丸2加减。

属于水亏火旺的患者,往往经血量少色红,形体消瘦,精神疲惫,脉细,舌红,宜用养精种玉汤合清骨滋肾汤3加减。

属于肝气郁结的患者,往往少腹两侧胀痛,白带多,色偏黄,兼见烦躁易怒,口苦尿黄,舌红苔黄腻,脉弦数,宜用宣郁通经汤加减4

属于瘀血留滞下焦的患者,往往痛经,月经有血块,色紫黑,舌有瘀斑,或舌下静脉怒张,色青,脉沉涩,宜用少腹逐瘀汤加减5

附 方

1 《景岳全书》育麟珠

熟地 12  当归12  白芍6  川芎3  红参6  白术6  茯苓6  炙甘草3  菟丝子12  杜仲6  鹿角霜6  川椒6                   

用方心得

本方是治疗因为气血虚弱肝肾不足而致久不受孕的著名方剂,这是原方制成丸剂的剂量。方中以八珍汤补气血,菟丝子、杜仲、鹿角霜温补肝肾,川椒暖胞宫,散下焦寒湿。制成丸剂缓图,久服即可怀孕。张景岳自赞“凡种子诸方,无以加此”。

从我的临床经验来看,本方对于子宫、卵巢发育不良,黄体功能不全,基础体温单向而导致不孕,属于气血不足,肝肾亏损者有效。方中的川椒,古人曾经很看重,凡是男女下焦有寒、性激素水平低下者多用之,一些延年益寿方也用之,如“还少丹”等,但据我考察,此物属于纯阳之品,散寒、止痛、逐邪之效大过于温养作用,在历代本草和方书中,很少见到其壮阳、暖宫的记载,即使有,也是附带一提,且久服容易上火。故我往往去之,代之以蛇床子10克、仙灵脾10克、紫石英30克。煎汤服用时,一般在月经干净后第三天开始服,连服1520剂,无输卵管粘连、堵塞,严重的慢性炎症时,一般服两三个周期,即有可能怀孕。

据夏桂成先生介绍,南京中医药大学已故名老中医黄鹤秋所制四补三胶汤,用治奇经阴阳俱虚所致的子宫萎缩、月经闭止等,即育麟珠去鹿角霜、川椒,加仙灵脾、紫河车、阿胶、龟板胶、鳖甲胶。但凡先天不足而致子宫、卵巢发育不良,黄体功能不全,一般药物久治不效,均可借此血肉有情之品,制成膏滋服用为妥。[101]

2 《仁斋直指方》艾附暖宫丸

艾叶10  香附子10  当归10  白芍10  川芎10  熟地10  肉桂1.2末克(冲服)  吴茱萸5  黄芪10  续断10

用方心得

本方以艾叶理气活血,散寒祛湿,暖宫止痛;香附子疏肝解郁,行气止痛共为君药。吴茱萸、肉桂入肝经,走少腹,大温大热,助艾叶暖子宫、散寒邪,为臣药。四物汤为补血主方,得黄芪则益气而生血,得续断则补肝肾而养血,共为佐使之药。药方虽偏于温燥,但对于血虚有寒,尤其遇寒加剧,以少腹冷痛、白带清稀的为主要特征的不孕症以及其他妇科病症,确有良效。

从我的临床经验来看,这类患者,许多是月经期不讲禁忌,受寒、淋雨所致。少腹逐瘀汤证、五积散证、以及本方证都有痛经,少腹逐瘀汤证的痛经,疼痛剧烈,痛如刀割,伴有血块,白带不多;也可因痛经导致不孕症,故王清任说此方“种子如神”。五积散证的痛经,疼痛如绞,身冷恶寒,白带也多,但痛过后,一切如常。艾附暖宫丸证的痛经,以胀痛为主,疼痛过后,仍有腰酸膝冷,少腹隐痛,面色萎黄等血虚有寒证。用本方治疗不孕症,我的经验是:一般在月经前三到五天开始服药,至月经来时疼痛减轻停药,月经过后三天,原方减去吴茱萸、肉桂,加蛇床子10克、菟丝子10克、仙灵脾10克,续服10剂左右,连服两、三个月经周期。

1         养精种玉汤加减(彭坚经验方)

熟地30  当归15  白芍15  山萸肉15  枸杞子15  生地15  丹皮10  地骨皮30  女贞子30  旱莲草15  桑椹子30  五味子10  车前子10

用方心得

《傅青主女科》养精种玉汤即前四味药,原用治“身瘦不孕”黄绳伍先生认为:“养精种玉汤是由四物汤去川芎加山萸肉组成,一味药的变化改变了整个方义。四物汤本是养血活血之方,但去辛温香窜之川芎,加山萸肉温养精血,则成为纯养精血、肝肾同治之方。一般认为瘦人多火,而养精种玉汤偏温,这正是考虑到对不孕症患者应注重生发之阳气。如确属阴亏火旺者,宜酌加枸杞子、龟甲、牡丹皮等,使其滋水之力更强,受孕之机尤易。”[102]

从我的临床经验来看,黄先生所论不虚,如果身瘦而不孕,属于阴虚火旺,月经提前或推后,但量少色黑,兼见口苦口渴,舌红,脉细数者,此方有效,但宜加滋阴清热之药,我常合二至丸,即女贞子、旱莲草、桑椹子,此方本身滋阴润燥,就是一首治疗阴虚不孕的效方,再加生地、地骨皮、丹皮、五味子、车前子,取傅青主两地汤、王肯堂五子衍宗丸之意,即可用于调经,增加月经量,又可促孕,对于黄体功能不全,属于阴虚血热者有效。没有明显的血热,而月经量少者,去丹皮、地骨皮,加菟丝子15克、续断10克。服法同育麟珠,一般月经干净后第三天开始服,连服十五到二十剂,两到三个月经周期。

4 宣郁通经汤加减(彭坚经验方)

丹皮15  栀子10克(炒)10  柴胡5  当归15  白芍15  生甘草3  香附子5克(酒炒)  郁金5克(醋炒)  白芥子10克(炒研)  黄芩5克(酒炒)  蒲公英15  败酱草15  穿山甲5 王不留行15

用方心得

本方是《傅青主女科》治疗痛经的首选方,以丹栀逍遥散去白术、茯苓,加黄芩清解郁火,香附子理气,郁金活血,白芥子化痰,后三味药均能止痛而性味平和,对于属于肝郁有火的痛经十分有效。

从我的临床经验来看,本方具有疏肝、理气、清热、化痰、活血、消瘀各种综合功能,不仅仅可用于治疗痛经。凡妇科炎症引起的少腹疼痛,白带多而偏黄,病机同上者,均可运用。由于输卵管炎导致不孕的,加蒲公英30克、败酱草30克清热解毒以消除炎症,输卵管不通的,加穿山甲、刘寄奴、王不留行软坚散结以疏通输卵管。严重粘连的,尚可加浙贝15克、皂角刺10克、急性子10克、莪术15克等。

5 《医林改错》少腹逐瘀汤

当归15  赤芍10  川芎10  蒲黄10  五灵脂10  延胡索10  肉桂2  干姜5  川椒3 

用方心得

本方即四物汤去熟地之滋腻,合失笑散活血止痛,加干姜温中,肉桂、川椒暖宫,共成温寒活血、逐瘀止痛的方剂,对于妇女痛经,疼痛拒按,月经有瘀块,色紫黑,形寒怕冷的有效。

从我的临床经验来看,本方适合的病机为少腹寒凝血瘀,王清任称“此方种子如神”,主要是因为本方可以治疗少腹寒凝血瘀引起的输卵管堵塞、输卵管慢性炎症、粘连引起的不孕症。由于很多中医习惯于将西医所说的炎症与中医的热证、湿热证等同看待,故对于妇科慢性炎症,不敢大胆用温热药物。实际上,急性炎症属于热证、湿热证者多,而大部分慢性炎症属于寒证、寒湿证,特别是用抗生素的历史过长、过滥的患者,往往体质下降、免疫功能下降,出现一派虚寒征象而炎症依然存在,这时,需要用温热药物提高人体免疫机制,促进血液循环,以利于炎症的吸收,改善组织器官的功能,少腹逐瘀汤即通过温阳活血达到消除输卵管炎症和疏通输卵管阻塞的作用。我在运用本方时,如果患者处于月经期间并出现痛经,可加紫石英30克,花蕊石10克;非经期服用,可加蛇床子10克,菟丝子15克,韭菜子10克;输卵管堵塞、粘连较甚,少腹按之疼痛,加鹿角霜10克、刘寄奴15克、白芥子10克、急性子15克、威灵仙15克。

验案举隅

案例一:痛经,不孕症

王某,女,30岁,湖南通道县人,农民,已婚四年未育,199836日初诊:

每月月经来之前小腹绞疼,经色如茶汁,两三天后,正式来月经,色紫黑,有血块,量不多,四天左右干净,经期一般推迟三、五天。婚后四年未孕,西医查不出任何原因。视其面色黯黄,舌淡苔白腻。诊脉沉缓。询其小腹冰冷,腰部酸痛,食欲不佳,白带清稀量多。患病原因,始于三年前11月份,正值来月经时,家中被洪水所淹,自身照顾不暇,故罹患此病。证属寒湿阻滞冲任,经脉不通。治宜温经化湿、通调冲任。离本次月经之来尚有四、五天,身体已经开始有反应,方用温脐化湿汤加味:

白术30  云苓l0  山药15  巴戟天10  扁豆10  白果仁10(捣碎)  莲子10(捣碎)  葫芦巴10  荜橙茄10  当归30  川芎15  蒲黄10  琥珀10克(布包煎) 连服7剂,月经来时也服,等月经干净后再来就诊。   

320二诊:服上方第四剂时来月经,遵医嘱服完七剂,已经停药两天。小腹绞痛大为减轻,茶色的经水和紫色的血块也大大减少,月经昨天已经干净,前后共五天。自我感觉是三年多来最好的一次,食欲正常,面色转红润,舌色胖淡,有薄白苔,脉缓。处方:

白术30  云苓l0  山药15  巴戟天10  扁豆10  白果仁10(捣碎)  莲子10(捣碎)  白芍30  当归15  川芎10  泽泻10  苍术10  续断10  连服二十剂。

413三诊:服上方后,食欲增加,白带减少很多,腰部酸痛消失,精神体力均恢复到得病前的情况。按正常周期计算,月经将来。拟仍用一诊方加减:

白术30  云苓l0  山药15  巴戟天10  扁豆10  白果仁10(捣碎)  莲子10(捣碎)  乌药10  沉香5  当归30  川芎15  蒲黄10  琥珀5克(布包煎) 连服5剂。候月经干净后来诊。

420四诊:上方服到三剂时来月经,这次不仅未腹痛,而且基本没有血块,颜色也较鲜红,五天干净。患者要求通过中药使其怀孕。察其面色红润,舌脉均可,继用二诊方加减:

白术30  云苓l0  山药15  巴戟天10  扁豆10  白果仁10(捣碎)  莲子10(捣碎)  白芍30  当归15  川芎10  黑豆30  大枣20  枸杞子30  菟丝子10  续断10  连服三十剂。

同年6月份,有人来告知,患者月经怀孕,第二年又有人告知,已经顺产,生一女婴。

治疗心得:    

本案不仅月经前腹中绞痛,少腹冰凉,带下如茶水之色,而且月经中有紫色血块。询其原因,为多年前来月经时,不知禁忌,感受寒湿所致。既要治带,又要化瘀,还要温寒,幸好三者可以统一,而患者的脉舌又呈一派寒象,药证相符,故选用温脐化湿汤为主方,加归芎通经,蒲黄、琥珀化瘀,而葫芦巴、荜橙茄气味雄厚,专走肝经,为温寒化湿的得力之品,故而一击中的,使得数年沉疴,始有起色。二诊仍用原方缓图,补益肝脾,体质改善。三诊仍然回到一诊的思路,去掉大辛大热的葫芦巴、荜橙茄,改用乌药、沉香理气,取所谓“病进则药进,病退则药退”之意,得到如意效果。四诊合佛手蛋之意,仅仅三十余剂,患者已经种子怀胎。傅青主说此方“兼可种子”,并非虚言。临床确实有不少西医查不出实质性病变,而通过调经、治带痊愈的,此为一例。本案所用的温脐化湿汤、佛手蛋,可参见“痛经”一节。

案例二:多囊卵巢综合征,不育症

唐某,女33岁,长沙人,民航地勤人员,200494日初诊。

患者结婚八年不孕,月经多年不正常,经期推后,量少,颜色鲜红,无血块,经期无特殊不适。去年一月份因为宫外孕施行左侧输卵管切除术,今年三月份怀孕,但胚胎死于腹中,七月份B超检查:左右侧卵巢大小为27×21mm33×25mm,双侧卵巢内均扫及十多个小卵泡,位于包膜下,最大的一个位于右侧卵巢,大7×8mm,提示双侧卵巢回声改变,考虑双侧卵巢多囊改变,察其面色晦暗,体形较胖,自诉比旁人怕冷,腰酸,精神欠佳,易紧张,睡眠不实,白带清稀,大便干结,已经半年未来月经,舌淡,少苔,脉细滑,此为肾虚,气血不足,拟用育麟珠加减:

熟地12  当归12  白芍6  川芎3  红参6  白术6  茯苓6  炙甘草3  菟丝子12  杜仲6  鹿角霜6  续断15  鸡血藤30  肉苁蓉30  巴戟天15 十五到三十剂。

1018二诊:服上方三十剂,腰酸、怕冷、精神欠佳、大便干结均改善,仍然精神紧张,睡眠欠佳,停药一周后来月经,量少,颜色淡红,三天干净,察其面色开始转红润,舌淡红,脉弦细,拟用三紫调心汤加减:

紫石英30  丹参30  石见穿20  柏子仁20  大海马1  蛤蚧1  仙灵脾30  枸杞子30  菟丝子30  续断20  川芎15  肉苁蓉30  蛇床子30  当归30  熟地30  白芍20  鹿茸10  苏合香20

蜜丸,日二次,每次10克,饭后开水送服。

20005120日三诊:怀孕两个月,食少,感觉口中发苦,头晕,腰酸,精神尚可,舌淡红,脉细滑,拟用泰山磐石散加减:

黄芪30  当归10  黄芩10  熟地10  白芍10  川芎5  砂仁10  白术30  炙甘草10  寄生15  续断15  党参30  菟丝子10  三十剂

1027四诊:服上方五十剂后停药,88日顺产一女婴,重3500克,现乳汁少,左侧乳房无乳胀,要求服“发奶”的药,大小便及睡眠均可。拟用通乳丹加减,处方:

黄芪60  党参30  当归15  麦冬30  桔梗10   王不留行10  穿山甲10

以上药炖猪蹄一个,喝汤,吃猪蹄,每周一到两次。

治疗心得:

本案患者一侧输卵管切除,两孕两流,又有多囊卵巢综合征,从西医的观点看,正常孕产的可能性几乎为零,但患者坚持不懈地找中医治疗,服中药近四年,最后几个月,终获疗效。一诊见其月经推后量少,但不痛,无血块,两孕而不育以及其他肾虚之象,当为冲任亏虚,气血不足,故选用育麟珠加减,服药三十剂,月经得来,取得初步效果。二诊用三紫调心汤合四物汤、五子衍宗丸加减,调心肾,养气血,再增添数味“血肉有情之品”,以加强填补冲任的作用,并制成蜜丸缓图。本来以为如此复杂的疾病,当治疗很长一段时间,不意前后仅三个月即怀孕,且以泰山磐石散“保驾护航”至最终顺产,这是医患两方面都始料未及的。

  关于本案,还有一段饶有兴味的插曲,这年的810日星期三上午,我在中医附属二医院“湖湘名医馆”坐堂,病人不多,恰逢台湾的一位三十八岁的青年中医路过长沙,听完我的一堂课后,特地找到诊室来考察我看病的情况,此人曾通过台湾中医考试,并获得第二名,他声称自己平均每天看病一百余人,但大多数是普通疾病,遇到许多难病仍然束手无策,感到很郁闷。我请他举一个例子,他举了多囊卵巢综合征导致的闭经、不育,认为这种病现代很多,西医无办法,中药也罔效。我抬头一望,正好这位患者的丈夫独自一人坐在候诊椅上,原来其妻前天顺产一女婴,重3500克,他今天特地来给我送喜糖,聊表谢意。虽然事出凑巧,但对这位台湾的中医俊秀触动不小。当然,多囊卵巢综合征确实是中西医都棘手的病症,但难治并非不治,在于医生的辨证准确,用药精当,更在于患者的坚持不懈。

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