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肩部撞击时,肩胛骨在做什么(Part I)?

2020-06-04  昵称P2u81

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Sian 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

肩关节是一种球窝滑囊关节(ball and socket synovial joint),几乎所有需要用手或手臂完成的事情都得依靠肩关节的良好功能。据估计,大约36%的人或多或少存在肩关节问题。肩关节活动度几乎达到180°,为达到最佳功能状态,这需要依靠极佳的动态运动控制。很多原因都可能造成肩部疼痛,本文主重点关注肩关节疾病中重要的一类:肩部撞击综合征(图1)。因篇幅较长,分为2期,这是第1期。

图1 肩部解剖

我在读研究生时,师从澳大利亚最优秀的肩关节物理治疗师Lyn Watson。在整个物理治疗研究生课程中,我学到的重要一点是,就像其它肌骨损伤一样,临床推理和全面评估是处理肩关节疾病的关键所在。

接下去的2期,我将重点讨论肩部撞击综合证。包括肩胛骨正常功能,肩关节评估和肩撞击综合征中肩胛骨的作用以及在肩胛骨运动障碍时保持肩胛骨活动的康复方案。好,闲话少说,这就开始吧。

首先,我要问得是:撞击,是诊断还是症状?撞击一说的含义究竟是什么?我们可以将它作为肩部疼痛的一种诊断吗?

早在20世纪80年代,Neer等就开始从事肩关节撞击的研究并发表了诸多文献。随着人们对撞击征的了解,我们逐渐认识到肩部撞击可以分为诸多类型,例如内部型和外部型,原发性和继发性等(Ludewig & Braman, 2011)。


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内部型和外部型

这指得是撞击的部位。如果撞击部位位于肩峰下间隙,这就是外部型撞击征。如果撞击部位位于盂肱关节内,这就是内部型撞击征(Cools, Cambier & Witvrouw, 2008)。

外部型(External)肩部撞击发生在肱骨头和肩峰下表面/喙肱韧带/肩锁关节之间对肩袖肌群的肌腱和/或肱二头肌长头肌腱的直接挤压(Neer, 1983)。

内部型(Internal)肩部撞击发生在肱骨头和后上部关节盂外缘(glenoid rim)之间对冈上肌肌腱/冈下肌肌腱的挤压。通常发生在肩关节外展90°加外旋时(Watch, 1992)。但是,这也可能造成对肩胛下肌肌腱,肱二头肌肌腱长头或者部分关节盂唇(glenoid labrum)的撞击。

所以,请记住,简单地把“撞击”挂上诊断的标签,不能帮助你了解以下信息:

  • 受影响的是哪些结构

  • 撞击发生在哪个部位

  • 或者在肩关节活动度的哪个位置发生的肩部撞击。


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原发和继发

这涉及撞击发生的原因。

原发性撞击是指肩峰下间隙的结构性狭窄,可能是因为肩锁关节病变,钩状肩峰或者肩峰下空隙内的组织病变(例如二头肌长头肌腱,冈下肌肌腱,肩峰下滑囊等结构病变)。

很多人认为如果结构受到撞击,就需手术来增大间隙。但病变如果是肌腱自身,那就不是这样了,因为手术并不能解决其原发的问题,这一点千万要记住。(Lewis,2011)。

而继发性撞击的发生可能是因为:

  • 盂肱关节不稳定,这导致肱骨头过度移位或者肱骨头和关节盂的对位出现偏差。

  • 肩胛骨运动障碍(scapula dyskinesis)

  • 盂肱关节内旋不良(glenohumeral internal rotation deficit, GIRD)。后侧肩袖肌群以及关节囊过紧,使得肩关节内旋降低而外旋加大,肱骨头前移,导致继发性撞击。

继发性撞击能影响肩袖肌群肌腱或者二头肌长头肌腱,可表现为外部型和内部型(Burkhart, Morgan & Kibler 2003; Cools, Cambier & Witvrouw, 2008; Ludewig & Braman, 2011)。

从上面的讨论,你可以看出“撞击”一词更多的是对肩部症状的描述而不是精确的诊断用语,这也是为什么叫肩部撞击综合征(这里更多的是强调综合征)(Kibler, et al., 2014)的原因所在。  

说实话,如果你是一位年轻治疗师,这样的词汇总是让人有点恐惧,看似很神似,但若是理解不准确,则很容易让你的评估和治疗失去方向。我觉得“撞击”一词只不过对你的临床推理有点提示作用,但并不会改变你对肩部疼痛的评估流程。


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肩部综合体的评估

如果是评估膝关节,那只有2个动作,屈和伸。肩关节就复杂多了。我清楚的记得读书期间总是为考虑各种可能的诊断而苦恼,想到还要进行曲,伸,外旋,内旋,外展,内收,水平外展,水平内收等一大堆ROM,最后还有那可怕的特殊检查,感觉整个人都要崩溃。

现在想来,改善肩部评估的关键还是要有你自己的肩部评估技术常规流程。根据目的的不同,你有一套可供你参考和调整的评估框架。例如,总是先评估受伤一侧然后评估非受伤一侧或者不论是评估哪个动作都按照同样的顺序进行。若照此进行,当你试图去记住每个检查的内容时,你脑中同时也会有一个与内容匹配的检查顺序。

说到这里,我得提一下Cools等(2008)发表的文献,这篇文章中列出的详细评估流程可以帮助临床治疗师筛选疑有肩部撞击的患者。这套流程(algorithm)可以说是你提高肩部评估水平的奠基石(图2)。

图2 肩关节评估流程图

你或许在学校期间就已经学会了所有检查,但是有两个非典型的肩部撞击撞击检查特别有用,值得你再去回顾一下。我推荐大家可以去看看这本书Netter骨科临床检查(Netter’s orthopaedic clinical examination)。这真是一本好书,书中讨论了所有肌骨临床检查的操作方法以及有用性。下面几个图都是针对肩部撞击的检查,分别是Hawkin’s kennedy,Neer和Jobe检查(图3-图5),这在上述所说的常规流程中都有提及(Cleland, 2005)。

图 Netter's骨科临床检查

图3 Hawkin’s kennedy检查

图4 Neer检查

图5 Jobe检查

我是一直到学习了上述流程,才发现自己的肩关节评估流程中缺了肩胛骨支持测试和肩胛骨后拉测试(Cools, Cambier & Witvrouw 2008, p. 631)。

肩胛骨协助测试(scapula assistance test)(图6)评估患者在主动提肩过程中经矫正的肩胛骨位置对肩部疼痛和肩撞击症状的影响。所谓“协助”是指在患者上抬手臂过程中,治疗师需要协助患者肩胛骨上旋(upward ratation),此时再观察疼痛是否有改变(Cools, Cambier & Witvrouw 2008, p. 631)。

图6 肩胛骨协助测试

肩胛骨后拉测试(scapula retraction test)(图7)评估患者在肩部受力状态下维持原有肩胛骨位置对疼痛的影响。对于肩胛骨后拉测试,治疗师先行普通empty can test评估疼痛,然后用上臂压住患者肩胛骨,同时行类似empty can测试的动作,之后评估疼痛。此时比较疼痛是否有改变。

图7 肩胛骨后拉测试

我非常喜欢Cools, Cambrier & Witvrouw 在2008年发表的这篇文章,因为它非常清楚的展示了流程中的每一步以及它们的阳性结果。同时也讨论了如何进行每一个测试以及如何将测试结果综合成诊断结论。非常推荐大家好好看看这篇文章。


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我的经验

好了,现在说说我评估肩关节的经验:

  • 观察症状加重时的功能性体位时需非常仔细。

  • 尽量重现肩部症状,并试图通过改变肩胛骨位置,肌肉激活练习或者手法来观察症状的变化。

  • 如果发现疼痛减轻,这表明前方为绿灯,你可以继续评估并且运用传统康复方法进行治疗。

  • 如果没有碰到绿灯,那么你需要重新考虑新的诊断,建议进行医学影像检查或者推荐至医生那里做进一步检查。

从我目前所看到的材料中,有很多关于肩胛骨在撞击征中角色的讨论以及有越来越多关于肩胛骨运动障碍与各类肩部疾病相互关系的研究(Kibler, et al., 2014)。我建议大家有空可以读读2013年肩胛骨峰会的内容,里面提供了当前肩胛骨研究的概括,很清楚地展示了哪些我们已经了解,哪些我们还尚不清楚。

下一节我们将要讨论肩部撞击征的康复原则,在这之前,我们需要稍微折返一下,再去好好看看肩胛骨。在峰会上,有一个关于肩部撞击的重要推荐是:在肩部整体评估中应该加入肩胛骨的评估。所以,在进入下一节之前,我想先问几个问题:

  • 肩胛骨都有哪些运动?

  • 什么是正常的肩肱节律?

  • 什么是肩胛骨在胸廓上的休息位以及在肩关节上抬时节律如何变化?

  • 附着在肩胛骨的所有肌肉都有哪些?你能描述每个运动时这些肌肉的力矩情况吗?

  • 如果单独评估每一块肌肉?

未完待续……

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