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肿瘤科医生吐槽:临床滥用质子泵抑制剂

2020-06-05  妙音禅韵

肿瘤科医生吐槽

临床滥用质子泵抑制剂

李世伟  主治医师

肿瘤营养与代谢治疗科

中国科学技术大学附属第一医院

合肥 230031

质子泵抑制剂(PPI)是一种抑制氢离子的药物,这种药物对于减少胃酸分泌的作用是显著长效的,对基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。是现今减少胃酸分泌最强效的药物。目前临床常见奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑和艾司奥美拉唑等。

其药物相关不良作用有很多,而又经常被临床医师忽视:肾损伤、心血管问题、脑血管问题、肺部感染、低镁血症啊、骨质疏松性骨折 …… 简直遍布全身。作为一种快速起效、药效持久、特异性高的一线抑酸药物,广泛运用于各种抑制胃酸分泌的场合。只要是会出现应激性溃疡等其他消化道溃疡的可能,就会预防性地使用 PPI,这样随之而来的就是滥用PPI。大约 50% 的接受 PPIs 治疗患者非 PPI 适应证或超疗程使用。

心脑血管事件:研究发现,PPI(尤其是奥美拉唑和埃索美拉唑)与氯吡格雷等抗凝药联用,因为都通过细胞色素 P450 代谢从而降低两种药物的药效,有增加再梗塞等心脑血管事件发生的风险。我国《抗血小板治疗专家共识》对此有所阐述。慢性肾脏病(CKD):近年研究显示,使用PPI提高 CKD 的风险 大约35%左右 对于重症营养不良肿瘤患者尤其是发生了 MODS 患者来说,一旦发生肾脏问题,预后将大打折扣。

艰难梭菌相关性腹泻(CDAD):艰难梭菌是寄生人体肠道的菌群,属于条件致病菌。长期使用抗生素、免疫抑制的肿瘤患者可发生CDAD,这是一种发生于结肠粘膜的急性渗出性坏死性炎症,属于最主要的医源性腹泻的种类,导致患者水电解质和酸碱平衡紊乱、脓毒性休克等。如果关注这类感染的话,就会发现肿瘤内科临床上并不少见。尤其可见于长期大量使用PPI和使用抗菌素的重度营养不良的肿瘤患者。肺部感染: 由于 PPI 可显著抑制呼吸道的非特异性免疫力,故滥用PPI会增加罹患肺炎的几率。而肺部感染是肿瘤患者的主要死因之一。重度营养不良肿瘤患者中最经常见到就是没能度过感染关的死亡患者。

文献报道低镁血症、骨质疏松性骨折等不良反应。研究发现,25%使用 PPI 患者单纯通过补镁并不能改善低镁血症。PPI 导致骨折的相关性问题正在受到学者们的关注。肿瘤临床亟需遏制PPI滥用,临床医生要严格根据适应证用药,尽可能避免不良反应的发生。肿瘤临床上绝大多数滥用PPI的原因是对药物本身认识不足,盲目用药所致,即使患者发生严重并发症时也未能发现是药物使用的问题。临床上需要进行应激性溃疡预防性治疗的指征包括:胃十二指肠溃疡、Hp 感染、糜烂性食管炎、机械通气、凝血功能异常以及胃食管反流病。因此,并非所有的患者都需要预防性治疗应激性溃疡。

近年BMJ发文称,一项在香港的临床研究结果显示,长期使用PPI会提高患胃癌的风险。研究纳入完成幽门螺杆菌治疗74612人,用于对照的是未进行PPI治疗的142460人。研究的追踪时间长达10年。结果发现,每天连续服用PPI超过1年者,患癌风险高出5.04倍。每天服用连续PPI超过2年者,患胃癌风险高6.65倍。每天服用连续PPI超过3年者,患癌风险8.34倍。被PPI提升发生风险的胃癌,绝大多数为非贲门癌。长期使用PPI,可抑制胃酸分泌,引起血清胃泌素水平增高,促进泌酸粘膜增生导致胃粘膜出现肿瘤样增生。长期使用PPI导致胃酸pH值下降,出现恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状,加之前面提及的诸项,还有患者抑郁和焦虑等精神疾病加重。所以,减少PPI使用时长,选择其他可替代药物,都是合适的临床对策。

附:肿瘤营养与代谢治疗科

   中国科学技术大学附属第一医院西区(即,安徽省肿瘤医院)2013年元月,组建起国内首支专业诊治肿瘤营养不良的整建制临床团队 ----- 肿瘤营养与代谢治疗科。以肿瘤内科医护为团队主体,增设临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师的技术岗位。在医院领导大力支持下和兄弟科室帮助下,现已完成肿瘤内科学与临床营养学两学科的有机融合,为肿瘤营养不良患者的诊治在国内树立了一种学科建设的新模式。业务范围:肿瘤营养代谢诊断;营养不良患者抗肿瘤药物治疗(包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等);肿瘤代谢营养治疗;癌性恶液质逆转治疗;治疗胃肠功能障碍;癌性肠梗阻内科诊治;上消化道癌性梗阻的内科诊治等。

附2  “营养代谢”日间化疗病房

为了优化医疗资源,将有限的床位资源高效率使用,保障更多肿瘤患者的需求,遵从医院领导指示,我科在本病区推行'日间化疗病房'制度。患者可以白天在医院病房接受化疗,晚上回到家中休息。患者如果要化疗只需要跟医生预约好日期,当天早上来,下午就可以回家休息了。对于离家近、疗程短的化疗患者,在方便的同时还可以按照住院医保标准报销。肿瘤营养与代谢治疗科护士长、国家一级公共营养师曹艳宏护士长认为,运营三个月以来,日间化疗病房可有效缩短患者的住院时间,降低患者的医疗费用、减少陪护费用。让医院更好的整合医疗资源,为更多患者服务。

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