手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施，是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。据国外资料报道：医院感染80%是由手引起的，而医务人员手卫生依从性低，是制约手卫生管理的关键。 针对这一问题，近年来，华阴市人民医院院感科运用PDCA循环管理方法对全院医务人员手卫生依从性进行管理，经过调查跟踪，不断改进。截止2016年6月底，统计调查数据显示，手术室等重点科室工作人员手卫生依从性普遍提高至90%，洗手正确率达到100%；全院手卫生依从性≥70%，医务人员手卫生知识知晓率达到100%。 PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中被得到了广泛应用，它是开展所有质量活动的科学管理方法之一。 一、Plan(计划） 1、资料收集 院感科2015年对全院各级各类工作人员包括医疗、医技、护理人员，保洁员，等进行手卫生依从性的调查监测，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。平均值为47.5%。 2.分析原因： 根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从培训、制度、人员、环境等方面分析了原因，并以鱼骨分析图方式展示如下： 3.确定目标： 根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依从性达到70%及以上，洗手正确率达到90%及以上。 4.计划： 1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，将医疗区、重点科室水龙头改造成肘式或感应式水龙头，提出具体建议，列出全院手卫生设施一览表，增设干手、速干手消毒剂等设备； 2）印制宣传画板，张贴于各科室； 3）制定培训计划，由院感科和各科室定期培训。 4）各科室每月自查，自查情况填写在院感手册中；院感科每季度下科室抽查，抽查结果将反馈给各科室，结合考核制度，进行有效奖惩。 二、DO(实施） 1.改造洗手条件，增设手卫生设施： 历史回顾：2013年6月底由院感科向上级领导提出申请，逐步对医院洗手设备进行了改造，到8月末全院增设非手触式水龙头、干手纸盒共67套。发放车挂、床挂手消毒剂悬挂架110个。 2015年10月再补充非手触式水龙头13个，干手纸盒22个，手消壁挂架83个，床挂架120个。
2.在一、二号楼一楼大厅、手术科室病房走廊、重点科室张贴手卫生宣传展板，全院各洗手池张贴七步洗手图，对洗手指征、洗手方法、洗手的重要性做了有效的宣传，提醒全体医护人员时刻注意手卫生。 3. 培训：院感科对全院职工每年定期进行手卫生的培训，包括定期开展培训讲座和分别到各科室进行洗手知识与方法强化训练。 （1）2015年11月院感科组织的全院“手卫生规范”培训考核活动在各科室、各部位展开了热烈的学习氛围。全院共20个科室、部位组织了“手卫生规范”的培训与考核，共培训385人，培训率达到99%，考核297人，考核合格率为96%，补考13人，均通过。 （2）2016年6月20至26日，院感科举办了首届别开生面的“手卫生宣传周” 活动，通过营造宣传氛围、强化手卫生知识培训考核、调查统计手卫生依从率、总结活动效果等，结合各科洗手液、干手纸、速干手消毒剂等手卫生消耗用品的领用记录核实洗手的依从率和正确率，并将日常手卫生消耗用品领用量统计分析结果进行比较，以此进行奖惩。截止6月28日，共计18个医疗、医技科室分别向院感科上传了科级培训、考核资料，共计培训432人次，考核321人次，补考1人次，考核合格率为98%。
4. 依据《医务人员手卫生规范》及《医务人员手卫生依从性监测表》，院感科制定了《手卫生考核标准》每月科室进行自查、打分，院感科进行抽查、打分。院科两级均计算出每月、每季度医护人员手卫生合格率。 5、进行手卫生消耗用品的领用统计 院感科每月底查抄全院各科室手消剂、洗手液、干手纸的领用情况，再根据床位数、床位使用率和领用量计算每床日使用量，以此来佐证手卫生执行情况的真实性。对以上数据及时进行分析、总结，具体情况以每季度院感简报形式反馈给各科室。
三、check(检查） 自执行以上措施以来，我院医护人员整体的手卫生意识已经有了明显增强，手卫生依从性也有了很大提高。 （1）2015年11月全院集中培训后，手卫生依从性和洗手正确率培训前后对照表 依从性：59%→90%，提高31%；正确率62% →94%，提高32%； （2）2016年6月“手卫生宣传周”活动全员培训前后手卫生依从率和正确率分别由第一季度的75%、69%提高到91%、92%。
但是在实际抽查中，我们仍发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数差距较大，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对洗手液、速干手消毒剂的每人每床消耗量还没有做到详细数量统计，缺乏相应数据佐证手卫生依从性的提高。另外，因为各种原因，目前我院洗手、干手设备等补充不及时，科室考虑开支问题。 四、Action(处理） 1.从前期监测数据可以看出目前我院采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我院手卫生依从性正逐步达到二甲评审要求。今后院感科将继续运用以上措施，持续推进我院的手卫生工作。 2.对各种问题的总结： 1）院感科将持续关注医院洗手有关的硬件设备的改造和管理工作，向上级领导提出合理化建议，及时对这些设施进行改善。 2）加强医护人员，特别是医师和各类新进人员的手卫生培训，今后也要偏重于对这部分人员抽查、考核。 3）提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。 4）指导各临床科室对速干手消毒剂的合理使用，尽量在合适位置都配备有速干手消毒剂。 5）增加对干手纸、洗手液领用量的统计工作，增加监管佐证。 通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生依从性的管理进行持续质量改进。
陕西院感染控制 岂止于感染控制
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