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作者：贵州医科大学附属医院院感科 王颜颜 编辑：高少卉
这好像是一个困惑着临床，也困扰着我们感控人的问题。老师，我管床的XX患者痰培养耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA），需不需要上报院感？ （内心独白：介个不是上上周才培训过么？） 首先我们需要明确：检出多重耐药菌的患者该部位是否存在感染（也就是我们今天要讲的内容），其次假如是感染则需要明确是否院内获得性感染（这就要根据《医院感染诊断标准》来判定了）。 今天，我们就一起来学习一下多重耐药菌的定植与感染的定义、关系及判断。细菌定植：是指细菌在人体与外界相通的部位如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等处的黏膜表面持续存在并生长，但未引起宿主反应或发生不良损害，显微镜下可见细菌黏附在细胞上或在滞留的黏液分泌物中生长。如正常非吸烟人群的下呼吸道是无菌的，但在 COPD 患者中，由于其肺部防御体系的损害导致下呼吸道病原菌清除发生障碍，使 COPD 患者在稳定期下呼吸道仍存在细菌定植（包括不引起气道炎症反应和呼吸道症状的A组甲型溶血性链球菌、草绿色链球菌及奈瑟菌属等及对宿主有害的潜在致病菌流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌及肺炎链球菌等）。细菌感染：指细菌在体内或局部组织大量生长繁殖，其毒素或代谢产物等引起机体受损，出现局部或全身感染症状。如呼吸机相关肺炎( VAP) ，气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后（或机械通气撤机、拔管48h内）出现的肺炎，临床表现为呼吸道分泌物增多、性状改变或者吸痰次数增多，或无其他原因发热，或呼吸频率增加等；影像学检查有新发肺部浸润影，或新发实变，或空洞形成；病原学依据血培养阳性（排除其他部位感染），或下呼吸道标本定量或半定量培养分离出有意义的病原体，即可判断为VAP。多数学者认为，定植虽然不是感染，但可能是感染的重要来源和高危因素，细菌定植是发生院内感染的先兆。当机体免疫力下降时，定植菌的存在可能增加感染发生的机会并加重病情，由定植菌转变为致病菌。有研究表明约30％-40％的普通住院患者在住院48 h内即发生细菌定植，危重患者则高达70％-75％，有细菌定植者较无定植者发生医院感染的几率更高。但也有部分学者对定植是否确实为感染的高危因素存有争议。有报道称，以ICU患者鼻黏膜拭子培养MRSA阳性来预测今后发生MRSA感染的敏感性仅为25％。如仅培养结果阳性，但患者无任何感染相关临床表现时，可倾向于诊断为定植菌； 如培养结果阳性，即使为常见定植菌，只要患者有发热、咯脓痰或痰性状改变、出现肺部新发病灶、感染指标明显升高等，均应考虑为感染； 如痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性；例如痰标本可能受到上呼吸道定植菌的干扰，上呼吸道细菌定植十分普遍，任何下呼吸道的标本都难于避免上呼吸道定植菌的污染，而不能真实反映下呼吸道定植或感染的细菌，因此，严格规范标本的采集方法、直接镜检涂片结合菌落培养并对细菌数量做出定量等（目前有以105-106cfu／ml的细菌数量作为标准来区分细菌定植与感染），可能有助于定植与感染的鉴别。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。对分离细菌种类、耐药特性以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析；若根据分离细菌的药敏图谱更换抗菌药物进行治疗，患者临床症状无好转甚至加重，应考虑该细菌为定植或污染。将分离培养结果与C反应蛋白(C reac-five protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)等结合起来也可作为细菌定植与感染的鉴别手段。如细菌培养阳性，CRP和(或)PCT同时升高，临床可考虑该菌为致病菌；反之，如CRP和(或)PCT正常，则该菌可能为定植或污染所致。1）对体表有多重耐药菌定植者可采用含洗必泰的制剂进行擦浴；2）若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹罗星去定植；4）有报道，使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播。多重耐药菌定植与感染判断对于临床诊治措施的选取十分重要，但如何做出正确的判断显得尤为重要。将细菌培养结果与临床症状及体征相结合进行经验性判断，依旧是多数临床医师采用的方法。但这种判断常受主观因素所影响，难免发生偏差，发生误判误治。因此，应更多地采用一些客观指标来指导临床，我们更期待能有一些新兴的检测方法通过进一步循证并加以完善后能在临床上推广使用。
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