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盆腔炎性不孕 盆腔炎是育龄期妇女常见病、多发病。2006年美国疾病预防控制中心将其定义为盆腔炎性疾病，但国内临床报道仍大多沿用“盆腔炎”这一病名。盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。盆腔炎可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。若盆腔炎急性期治疗不及时可导致盆腔炎后遗症的发生。盆腔炎不仅发病率高，而且危害严重，其后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊娠。 盆腔炎归属中医学“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”“痛经”“不孕”等范畴。《中国医学百科全书●中医妇科学》和《中医妇科学》（七版教材）已将“盆腔炎”作为中西医通用病名。早在西晋《针灸甲乙经●妇人杂病》已指出：“女子绝子，瘀血在内不下，关元主之。”唐代《备急千金要方》亦指出“瘀血内停……恶血内漏”是无子原因之一。明清医家更重视血瘀导致不孕之理，如《张氏医通》说：“因瘀积胞门，子宫不净”导致不孕。《诸病源候论》引养生方：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子。”指出经期、产后余血未净即合阴阳可致盆腔炎、不孕。《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气。”指出对盆腔粘连性不孕，中医治疗以活血化瘀行气为主。 医案1 【辨证治则】湿热下注所致的慢性盆腔炎。故其治疗以清热利湿，化瘀通络为主。 陈某，29岁。2011年10月19日初诊。继发不孕3年。患者2004年药流不净清宫，2006年孕2个月胎停清宫，2008年孕2个月自然流产，后未避孕未再孕。月经准期，30日一行，7日净，量中，色红，末次月经：9月23日。2011年7月检查示：右侧输卵管通而稍不畅，左侧不通。B超检查未见异常。平素常有小腹疼痛引及下肢，腰酸，带下色黄异味。妇科检查：外阴（-）；阴道：畅；宫颈：轻度糜烂；子宫：前位，常大，稍有压痛；附件：左侧增厚感，右侧（-）。舌偏红，苔薄微白，脉略细。 【辨证】湿热内蕴，络道受阻。 【治法】消瘀通络。 【处方】生黄芪20g，茯苓12g，炒白术10g，败酱草12g，赤芍10g，椿根皮12g，桂枝3g，青皮、陈皮各4.5g，路路通10g，王不留行10g，生地黄10g。 7剂，水煎服。 11月2日二诊：末次月经为10月22日，时届中期，经净后两侧腹股沟酸胀，带下色黄，脉略细，苔微黄，尖偏红。拟育肾清瘀。 【处方】云茯苓12g，生地黄、熟地黄各10g，仙茅10g，淫羊藿12g，炙龟甲10g，鹿角霜10g，巴载天10g，蛇床子10g，败酱草12g，椿根皮10g。 14剂，水煎服。 另：紫河车大造丸×3盒。 2012年1月11日三诊：末次月经为2011年12月16日。据云药后少腹痛及腰膝酸胀有所好转，基础体温双相不典型，带下色黄如豆渣，有时水状，有异味，嘱妇检。转方，拟育肾通络，清热利湿。 【处方】云茯苓12g，大生地黄10g，怀牛膝10g，王不留行10g，路路通10g，麦冬10g，公丁香2.5g，淫羊藿12g，蛇床子10g，椿根皮12g，青皮、陈皮各4.5g。 8剂，水煎服，经净后服。 经治后患者腰酸腹痛好转，带下转清，2012年2月经水过期，自测尿HCC阳性。 ◆解析◆ 盆腔炎归属中医学“带下病”范畴，《素问●骨空论》云：“冲脉为病，逆气里急”“任脉为病……女子带下癥聚”，该病常可因盆腔粘连影响输卵管的正常蠕动或者直接引起输卵管阻塞而不孕。对于此类患者，蔡小荪认为消除病因为治疗之首。该案中患者时有腹痛伴带黄异味，妇科检查左侧附件增厚，为慢性盆腔炎湿热下注表现，输卵管造影检查显示左侧不通，右侧稍不畅，故予以消瘀通络，以桂枝茯苓方化裁，加上败酱草、椿根皮清热止带，路路通、王不留行消瘀通络，青皮、陈皮理肝胃之气助药物吸收，重用黄芪扶正清瘀，防清热药物过多损伤正气。治疗后再根据月经周期情况用补肾调周法。二诊时时届中期，以育肾培元为主，加蛇床子、败酱草、椿根皮辅清下焦湿热。三诊时经水将近，则改育肾通络法，参清湿热，嘱经净后服。治疗3个月，患者成功受孕。后随访，目前已顺产一女，母女平安。 【引自】付金荣，蔡小荪论治不孕症，上海：上海科学技术出社，2013 医案2 【辨证治则】本病病机为湿热内蕴，络道受组，治疗应当清热利湿通络。 陈某，女，29岁。2011年10月19日初诊。少腹隐痛3年。患者平素月经尚规则，30~35日一行，7日净，量中，色红，经行腹痛时作。末次月经：9月23日。孕产史：0-0-2-0。2004年、2006年两次自流清宫，术后至今未孕。2011年7月HSG检查示右侧输卵管通而稍不畅，左侧不通。B超检查未见异常。平素常有小腹疼痛引及下肢，腰酸，带下色黄异味。妇科检查：外阴（-）；阴道畅；宫颈轻度糜烂；子宫前位，常大，压痛(+)；附件左侧增厚感，右侧（-）。舌偏红，苔薄微白，脉略细。 【辨证】湿热瘀阻。 【治法】清热活血，化瘀通络。 【处方】生黄芪20g，茯苓12g，炒白术10g，败酱草12g，赤芍10g，椿根皮12g，桂枝3g，青皮、陈皮各4.5g，路路通10g，延胡索10g，生地黄10g。 7剂，水煎服。 11月2日二诊：末次月经为10月22日。时届中期，经净后两侧腹股沟酸胀，带下色黄，脉略细，苔微黄，尖偏红。拟育肾清瘀。 【处方】云茯苓12g，生地黄、熟地黄各10g，仙茅10g，淫羊藿12g，炙龟甲10g，鹿角霜10g，延胡索10g，蛇床子10g，败酱草12g，椿根皮10g。 14剂，水煎服。 2012年1月11日三诊：末次月经为2011年12月16日。据云药后少腹痛及腰膝酸胀有所好转，基础体温双相不典型，带下色黄如豆渣，有时水状，有异味。转方，拟育肾通络，参清湿热。 【处方】云茯苓12g，大生地黄10g，怀牛膝10g，王不留行10g，路路通10g，麦冬10g，公丁香2.5g，淫羊藿12g，蛇床子10g，椿根皮12g，青皮、陈皮各4.5g。 8剂，水煎服，经净后服。 经治后患者腰酸腹痛好转，带下转清，2012年2月经水过期，自测尿HCG阳性。 ◆解析◆ 慢性盆腔炎症多为湿热内侵，湿瘀交阻，延绵不愈，导致盆腔粘连、充血，影响输卵管形态及其拾卵功能，慢性子宫内膜炎症也会影响子宫内膜的容受性，不利于精卵着床。本案患者有多次流产史，导致肾虚，瘀血停留，络道欠畅，影响输卵管纤毛摆动，从而影响受孕。 本案仅用清热药恐力量不足，又有损伤正气之嫌。黄芪为补气圣药，兼能利水，生用则补气之功更强。用生黄芪配伍败酱草、赤芍等清利湿热之品来治疗盆腔炎性疾病，一则扶正清瘀，气行则水行，湿热之邪可从水而出；二则避免了清热药物过多损伤正气。 【引自】付金荣，蔡小荪论治不孕症，上海：上海科学技术出版社，2013 图书作者：许彦来 谢文英 |
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