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周逊 肾内科主任医师 尿蛋白与血肌酐升高是肾病患者最常见的两大检查异常，化验结果可显示为：尿蛋白 、 或 ，或24小时尿蛋白定量为小于1.0克、1.0-3.5克及大于3.5克，分别表示为少量蛋白尿、中等量蛋白尿及大量蛋白尿；血肌酐的检测结果为：或超过115μmol/L（1.3mg/dL），或超过265μmol/L（3.0mg/dL），或超过707μmol/L（8.0mg/dL），分别表示为轻度肾功能不全、中度肾衰竭及严重肾衰竭（尿毒症期）。在临床上，我们常见到的是这两种情况比较多：一是仅为尿蛋白升高，而血肌酐完全正常，如肾功能正常的肾病综合征与、IgA肾病及过敏性紫癜性肾炎等；二是尿蛋白与血肌酐都升高，各种肾脏病都可能出现急性或慢性肾功能衰竭；其实还有第三种情况，即尿蛋白没有加号，仅有血肌酐升高，常见于高血压性肾损害、慢性肾小管间质性肾炎（药物性间质性肾炎）、高尿酸血症肾病、多囊肾病及缺血性肾病等五种情况。 有的是尿蛋白高、有的是血肌酐高，有的是它们两个都升高，肾病表现竟会如此多样化。知道吗？长期尿蛋白升高会促进肾病进展；而肾病患者的血肌酐一直控制不下来的结果是逐渐发展成尿毒症。不管是尿蛋白，还是血肌酐，如果不能得到及时有效治疗，则最终的结局都不会太好。  面对如此复杂的局面，或许有人会问：谁更难降？该先治谁？正确的做法该是怎么样的？ 分三种情况，笔者给出如下建议，可以不必谁与谁比难不难降。 1.仅尿蛋白升高,绝大多数都能降下来 绝大多数肾病患者是通过发现尿蛋白升高之后才发现自己患有肾病，有的是体检发现的，有的因尿泡沫增多发现的，有的是因为出现水肿之后发现的。然后再作进一步检查，患者的血肌酐并没有升高，即肾功能完全正常。这在几乎所有肾病患者的早期都可能出现，如肾病综合征（包括微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化及膜增殖性肾炎等）、IgA肾病、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎及过敏性紫癜性肾炎等。大量蛋白尿的肾病患者可以选择糖皮质激素及免疫抑制剂等来降蛋白，中等量蛋白尿的肾病患者可以选择雷公藤多甙片及沙坦/普利类药物等来降蛋白，少量蛋白尿的肾病患者可选择沙坦/普利类药物及中药或中成药来降蛋白。还有一部分顽固性尿蛋白的肾病患者，可更换方案或采用多种药物联合应用（即多靶点疗法）等方法来降蛋白。 2.尿蛋白与血肌酐都升高,可同时治一起降 这也是肾病患者很常见的情况，即尿蛋白与血肌酐同时升高。我们在近期收治的一位肾病患者就是这一种情况。患者，男，45岁，发现时患有肾病为7个月，起初是在没有特殊诱因的情况下发现双下肢水肿，并颜面部浮肿，腹胀并尿量减少，在某医院检查尿蛋白3 ，血浆白蛋白23.5g/L，肾功能异常（血肌酐184μmol/L），经肾穿刺诊断为“膜性肾病”，予激素及利尿等治疗，效果差，仍有水肿未消退，尿蛋白与肾功能均未改善。于2个月之后来我院时，患者的水肿更加严重，尿量也更少（24小时尿量仅600ml），24小时尿蛋白定量达8.7克，血肌酐涨到362μmol/L，血浆白蛋白降至16.7g/L。可以看出，该患者的尿蛋白与血肌酐都非常之高，面对这样肾病，不能单独盯住尿蛋白或血肌酐中的某一项指标，而是应该把它们与其它各项检查都联系在一起考虑治疗方案。先明确诊断——肾病综合征合（膜性肾病）并特发性急性肾衰竭。尿蛋白高也好，血浆白蛋白低也好，血肌酐高也好，它们都与炎症与免疫相关，可能还有其它因素参与其中。我们的治疗措施就可以采用“多点”同时或先后切入：糖皮质激素（甲泼尼龙）、免疫抑制剂（环磷酰胺）、抗凝剂（低分子肝素钙）、他汀类降脂药、利尿剂及对症支持与中医中药治疗等等。经大约6周的治疗后，患者的尿蛋白降至1.47克，血浆白蛋白上升至33g/L，血肌酐降至104μmol/L，且水肿消退，尿量恢复正常。为了获得更好的疗效及防止以后病情反复，后继的治疗仍将以激素与免疫抑制剂等为主。因此，当遇到尿蛋白与血肌酐都升高时，通常情况下应该同时治一起降，而非把它们孤立起来。 3.尿蛋白与血肌酐都升高,有的时候别瞎折腾,稳住就好 尿蛋白与血肌酐升高，能降下来当然好，但是并非每一位肾病患者都能达到你想要的目的，或者说根本就没有可能把尿蛋白与血肌酐都降下来。比如这位IgA肾病患者，她患病已有12年之久，现年龄为47岁，她的24小时尿蛋白定量达1.64克，血肌酐286μmol/L，而她的内生肌酐清除率仅为22.4ml/min，彩超显示的双肾大小已明显萎缩，而且她在10年前的肾穿刺病理类型也已达IgA肾病Lee 5级。面对这样的病人，原则上不应该瞎折腾，也就是说不应该总想着把尿蛋白与血肌酐都降下来。所以说，别总还想用激素或免疫抑制剂等抗炎与抑制免疫，因为此时患者的肾脏病理以增生与硬化为主。治疗的重点应放在控制好血压、加用含有大量的中药或中成药，以及保持良好生活方式与优质低蛋白饮食等方面，即以稳定或延续慢性肾脏病的进展速度为目标。 咱们肾病朋友看到这里，或许能明白点什么！当患者的尿蛋白与血肌酐升高了，需结合各自的病情采取不同的措施：有的患者可以同时治一起降，而有的患者千万不能瞎折腾。 文章来源于《肾为先》微信公众号 |
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