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▼▼▼ *本文根据中日友好医院医务处副处长焦建军《国家医保结算清单与病案首页培训班》直播内容整理。 前段时间，国家医保局下发了《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号），对医保结算清单各项的规范填写，进行了详细说明和指导。 医保结算清单“源于首页，但有别于首页”，有和病案首页相同的数据项，填写规范方面也有差异。但是在主要诊断选择上，医保结算清单与病案首页有何区别呢？主要诊断的选择原则又是哪些呢？ 我们整理了医保结算清单主要诊断选择的原则，方便大家进行对比学习，查缺补漏。 原则 1主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的，导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。也就是说，主要诊断选择，一般要选择本次住院所治疗的主要问题。 举例说明： 疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。所以疼痛科主要诊断，不应该选择那些导致疼痛的原发病，而应该选择“疼痛”相关的诊断。 比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼痛，需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病（如果本次住院是针对引起疼痛的原发病进行治疗，则将其作为其他诊断）。 如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病（如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。如果疼痛科治疗了引发疼痛的原发病，这时才用原发病来作为主诊断。 原则 2主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。 病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个“最”，但其顺序不同。在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是“消耗医疗资源最多”。 一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，消耗的医疗资源最多，二者基本上成正比。但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定消耗医疗资源最多。所以，在填写医保结算清单时，若遇到这种情况，要选择消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断。 从临床角度来讲，当患者病情严重到一定程度时，消耗的医疗资源反而会变少。 举例说明： 以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康情况很差。虽然心梗对其健康危害最大，但医院既不敢对其做手术，也不敢放支架，只能采取保守治疗的方法，患者可能还存在比保守治疗消耗资源更多的合并症。所以说，病人病情严重到一定程度时，其消耗的医疗资源其实并不多。 因此，在医保结算清单里，重点突出医疗资源消耗。 除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。 举例说明： 产科病人就是以产科相关合并症和并发症作为主要诊断。比如，产妇分娩期间发生急性胎儿宫内窘迫，这又是此次住院期间剖宫产的主要指征，这时就可以选择“急性胎儿宫内窘迫”作为主要诊断。 这样选择的目的是突出医疗质量和安全。如果临床循证医学能够证明该问题是可以合理避免的，那就不能把它作为主要诊断。换句话说，除非该“医院获得性问题”通过临床循证医学证明难以避免。 比如，一位老人住院调整血糖，但在住院期间发生了坠床事件，引发股骨颈骨折，因此住了很长时间院，医院也在择机的情况下对老人进行了股骨头关节置换术。那可以把主要诊断换成“股骨颈骨折”吗？答案是不可以的。 为什么呢？因为这个问题原本可以避免。如果护理质量没有问题，医院管理也没有问题，坠床事件是不应该发生的。所以，这类疾病不能作为主要诊断，但目前允许将其放入其他诊断。 大家对这个问题要有一个正确的认知，基于医疗质量和安全，“入院病情”为“4”的诊断，除了特殊约定，不能作为主要诊断，其判断的标准，就是出现的问题是不是可以合理避免。 原则 4一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断，要与主要手术治疗的疾病相一致。如果不匹配，会导致无法入DRG组。 在医保DRG支付过程中，出现不入组，会直接影响到医院收入。 原则 5急诊手术术后出现的并发症：应视具体情况根据上述原则2（消耗更多、更严重的允许作为主诊）正确选择主要诊断。 举例说明： 急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。因为心梗这一组权重更高。 原则 6择期手术后出现的并发症：应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。 举例说明： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断。 上述原则3提到，临床循证医学证明某个问题的出现是不是可以合理避免，非常重要。它在很多情况下有助于主要诊断的判定。 而急诊手术，面临的情况都比较紧急。按要求，所有手术都要有术前讨论，唯一不要求进行术前讨论的就是急诊手术，因为急诊手术往往是以挽救生命为目的，在不需要术前讨论，也不需要对患者全身情况进行特别充分了解的情况下，就要以解救生命为第一要义。 但不是所有手术都是急诊手术，比如，骨科的一些闭合性骨折，往往都是择期手术，而开放性骨折，伴有神经血管损伤的，才是急诊手术。如果术前发现患者有潜在心梗风险，也要照常进行急诊手术。临床循证医学可以证明，急诊术后突发的心梗很难避免。而择期手术术前会对患者情况进行全面、充分的评估，再选择一个恰当的时间，此外还要做充分的术前准备和术前讨论。 原则 7择期手术前出现的并发症：应视具体情况根据上述原则2正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）。（在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术。） 举例说明： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备进行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。 在日常工作中，很多人习惯把死因链上直接导致死亡的“A”作为主要诊断，这一错误需要注意。 原则 8当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。 举例说明： 本次住院是因为出现了术后伤口感染，在院期间进行了伤口清创，这种情况下术后伤口感染作为主要诊断。 这一条所讲的情况，理论上应该是患者出院以后，即“31日内非计划再入院病例”。此时，要选择并发症作为主要诊断。对此，编码老师们可能更了解，当该并发症被编在T80-T89时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码制定的并发症。 对这一类编码的描述，从临床角度来说，应该在数据上报时做一个常态化的联合编码。 各位疾病分类工作者，对于病案首页主要诊断的选择，可能已经非常熟悉了。如果说病案首页主要诊断的选择是DRG分组的重要依据之一，直接影响到DRG的应用效果。那么，医保结算清单主要诊断的选择，则会直接影响到医保结算，影响到医院的收益。所以，无论是临床医生，还是疾病分类工作者，亦或是整个医疗机构， 在这一问题上都不能掉以轻心。本期文章《医保结算清单主诊断选择（上）》就到这里啦，在《医保结算清单主诊断选择（下）》中，我们将继续为大家解析医保结算清单主要诊断选择的原则，方便大家与病案首页进行对比学习，查缺补漏。艾登学苑 618大促 爱学习的病案人一定不要错过！ 200元！！！ 即可购“艾登学苑”黑金会员卡（原价500元） 6个月内购课打8折 8折 8折哦~ 限时抢购：即日起至6月18日结束 你还在等什么？ 扫码成为VIP 享专属优惠价 疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。 ICD是疾病分类的直接表现，未来的病案人不止是“数据输入者”，而是“分析者”、“创造者”乃至“智库”。  声明：艾登病案所刊载内容之知识产权为艾登病案及相关权利人专属所有或持有。文中出现的采访数据均由受访者提供并确认。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。 |
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