1、远外侧基本型——髁后经髁窝（retrocondylar transCF）入路 1.1 “曲棍球”切口 图1，体位和切口。取3/4侧俯卧位（Fukushima），术者位于患者后方，这样，视角可以从后正中入路正俯卧位的从正后下方转变为从后下外进入。曲棍球的长支位于中线，大部分切口可以留于发髻和衣领内不影响美观，将肌皮瓣翻向下外侧，也可以避免在术者怀侧的堆积而加大操作的深度。而肌皮瓣虽然堆积在外侧，但由于远外侧入路的目标区域大部分仍然是在枕骨大孔腹侧中线附近，并不需要从非常外侧的视角向中线观察（极外侧入路处理累及枕髁外侧的硬膜外病变或需要从侧方经乳突处理颈静脉孔内外沟通的病变时才需要），因此并不会遮挡从外向内的视角。另外，实际手术切口向下延伸的长度视具体病变的下界而定，该标本较为僵硬，故刻意较长。横向切口位于枕外粗隆稍上方。 图2，在上项线下方，横向切断所有附着于上项线的枕后肌肉（包括浅层-胸锁乳突肌、斜方肌；中层-头夹肌、头最长肌、头半棘肌）直至骨膜下，关颅时可与遗留在上项线的肌筋膜缝合复位。中线切口在枕外粗隆（inion，细虚线）下方沿中线项白线切开，直至C1后结节（C1PT）和C2棘突（C2SP），注意，由于头位的旋转，中线平面（黑色）与地面呈角度，切勿垂直地面切入而切至对侧。外侧切口深度与横向切口一直，因此可保留深面的二腹肌后腹（PBDG）。分离的层面，在下项线（宽虚线）上方的枕骨鳞部，用骨膜剥离子作骨膜下剥离，直至无法继续剥离时，即提示到了下项线（遇到肌肉附着，单纯钝性剥离无效，必须锐性切开方可继续剥离），此时需小心贴着已剥离的肌皮瓣的深面，进入中层肌肉和深层肌肉（枕下三角肌群）之间的疏松结缔组织层内，即将深层肌肉留在颅底，继续将之前的浅-中层肌皮瓣向下翻开。保留肌瓣深面的筋膜，可以保留枕动脉（OA），后者从PBDG深面穿出。这种部分分层的肌皮瓣方法，关键标志是下项线，很大程度地减少了对于枕后肌肉的骚扰，保留了大部分血供，需电凝离断一些连接枕下三角静脉丛（枕下海绵窦SCS）和浅中层肌肉内静脉丛（枕下静脉丛SVP）的桥静脉（BV），又可暂时保留枕下三角的解剖，为保护或定位椎动脉提供参照，适合初学者（参考文献1）。当然，熟练的术者也可直接全层肌肉一起剥离，直接跳至图6。 图3，清理枕后深层肌肉表面的筋膜，显露由头上斜肌（SOC）、头下斜肌（IOC）和头后大直肌（RCPMa）围成的枕下三角（细虚线）。OA和桥静脉都已离断。 图4，在枕下三角内扪及C1后弓（C1PA），小心钝性分离其表面的筋膜、脂肪和静脉组织，对C1PA行骨膜下暴露。该步骤完成后，可有两种选择，一是在无需暴露椎动脉（VA）的手术中，即可沿下项线和中线（C1PT、C2SP）作骨膜下剥离，将深层肌肉连同枕下三角内的所有内容物（脂肪、静脉丛、VA）以及寰枕后筋膜，一同向外下方剥离牵开，仅需显露枕骨大孔后缘、髁窝、枕髁后内侧部、C1（或需C2）后弓内侧半（中线旁开1.5cm以内）的骨质以及寰枕间硬膜即可，VA无需或仅需极少显露（图4-1）；另一种即为需要充分暴露VA的手术（可能需要移位或更清晰地显露寰枕关节等），见后。 图4-1，选自《The Craniotomy Atlas》（2019） 图5，继续暴露VA，藉由已暴露的位于枕下三角内的C1PA，即可定位贴行于其上方的椎动脉V3段水平部。在标本上，此步骤可通过钝性松解、剔除此处的脂肪、筋膜以显露V3及包饶其周围的枕下海绵窦（SCS）静脉丛。实际手术中，可使用双极分离镊松解并皱缩静脉丛。此时，包饶SCS静脉丛的筋膜（骨膜层）应该是完整的，仅有一处开放，即位于与枕下静脉丛SVP相沟通的桥静脉处（之前已离断）。 图6，锐性离断下项线处的肌肉附着，将头上斜肌、头后大直肌、头后小直肌向下翻开。此步骤剥离的层面为肌筋膜与包饶SCS的筋膜（骨膜层）之间的脂肪垫内，即“筋膜间（interfascial）”或“骨膜外（extraperiosteal）”分离（参考文献2），避免使用单极电刀，防止广泛开放SCS静脉丛（该标本在上一步骤时已通过桥静脉所在的筋膜开口处，扩大并打开了SCS包饶V3的部分）。接下来，即开始“骨膜下（subperiosteal）”分离。首先向下剥离枕骨下端髁窝的骨膜，直至枕骨大孔后缘、寰枕后筋膜上缘。 图7，骨膜下分离的第二个方向，是从C1后弓后表面开始向上剥离骨膜，直至寰枕后筋膜下缘。若包饶椎动脉的静脉丛袖套未大面积破损，那么该袖套的后表面与寰枕后筋膜以及寰枕关节的关节囊纤维层的后表面是相延续的，封闭着SCS的静脉血。 图8，用钩针和尖刀顺着V3穿入硬膜的方向，切开一部分寰枕后筋膜，扩大显露SCS的静脉丛。这步骤仅仅是为了证实上述静脉丛和筋膜的解剖关系，实际手术中反而要尽力避免SCS的开放。 图9，骨膜下分离的第三个方向，即在中线处，锐性切开寰枕后筋膜，切开的深度需刚好切开寰枕后筋膜全层，而不切开寰枕间硬膜的骨膜层（寰枕间硬膜为“一层半”结构，一层脑膜层+半侧骨膜层，详见《颈静脉孔区的膜性解剖（下）》）。硬膜在镜下明显光整，标本和活体中均可找到这一潜在间隙。此时，在中线处，因为切开了寰枕后筋膜，因此已经打开了SCS所在的“硬膜间”间隙内，但此处静脉丛往往缺如而无出血。
图10，从中线开始，贴着C1后弓上缘和枕骨大孔后缘，提着寰枕后筋膜，将SCS剥向外侧，此过程中，SCS的静脉丛逐渐显现，提示与V3内侧端逐渐接近。并可显露髁后导静脉，提示枕髁的位置。该步骤的膜性关系，对于SCS来说，是“硬膜间”（打开了其背侧骨膜层，即寰枕后筋膜）；对于寰枕间硬膜来说，是“硬膜外”（尚未切开其背侧的“半层”骨膜层）。实际术中可用止血材料填塞压迫控制静脉丛出血，对髁后导静脉可行电凝后切断。
图11，离断髁后导静脉，去除SCS及其筋膜（骨膜层）和脂肪组织，完全显露V3。与上述筋膜相延续的寰枕关节囊仍保留完整，其外侧为枕动脉断端。
图12，切开关节囊，显露枕髁骨质。图11~12步骤并非基础性入路所需，而是在需要磨除枕髁或髁上骨质时才需要。 1.2 “Lazy S”切口
图13，切口的上端位于乳突后沟上端附近，下端靠近中线，此例接近斜直切口，S形弧度越明显，越可减少撑开后的切口长度损失。该切口位于胸锁乳突肌和斜方肌之间，故不会涉及两者。皮肤切开后，继续切开的肌肉是头夹肌（SpC），其肌纤维走行基本同皮肤切口。保留深面的茎突隔膜（SD）后部，从而保护更深面的枕动脉和乳突导静脉丛。
图14，松解SD，显露枕动脉（OA）和乳突导静脉丛（MEV）、头半棘肌（SsC）的外侧部，注意中线的位置（虚线），这在侧俯卧位、斜行切口时容易失去方位，可见SsC仍然是平行中线走行的肌肉，而SpC虽然与切口平行，但实际与中线呈明显夹角。平行切口方向离断SpC，可见其深面的枕后深层肌肉，并保留后者表面的筋膜，该分离间隙同图2。
图15，电凝后离断OA，下项线上方行骨膜下分离，继续暴露下项线下方肌肉及其筋膜。此时依然强调牢记该体位和切口下的中线（宽虚线）和横断线（细虚线）。SOC的走行可作为重要参考标志：SOC基本平行于下项线（黑虚线）垂直部（INLv）走行，RCPMa的肌腱附着于INLv，以其为基底向内下方指向中线（C2棘突），INLv的外侧端则指向枕骨颈静脉突（JP），这在髁旁扩展中有定位意义（见下篇）（参考文献3）。
图16，暴露枕下三角，向下翻开SOC和RCPMa，对膜性结构的处理同图5~10。此图已经去除包饶VA的枕下海绵窦静脉丛及其筋膜和脂肪组织。
图17，基础型远外侧入路必须去除的骨质为髁窝（condylar fossa，CF），其界限如下：枕乳缝-乙状窦后缘交点与枕骨大孔后缘中点连线（绿）、枕骨大孔一侧后缘（紫）、乙状窦垂直部后缘（蓝）、枕髁后表面上缘（红），上述四条线围成的梯形结构。正因为去除的是髁窝，且位于枕髁后方，故基础型远外侧入路的确切解剖学定义应为“髁后经髁窝（retrocondylar transCF）入路”。黄线为枕骨颈静脉突（JP）后缘，为“髁旁经颈静脉突入路”的关键区域（见下篇）。C1后弓可根据病变具体位置选择性切除。
图18，一例患者术前术后骨窗对比 参考文献：
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