血凝分析仪的性能评价、方法确认及选购使用（三）

新用户01259739 2020-06-08

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用户评价仪器的性能

（4）可比性 对于大多数血凝检测，真值的概念不适用。在这种情况下，可比性可以代替准确度。血凝仪的可比性可实验室现有的血凝仪/试剂系统，或者已知的参考方法。可比性评价每种方法至少需要一项检测，如检测项目选择所述。PT和APTT应包含在任何可比性评价过程中。这些项目的性能对试剂的依赖性很大，所以除可比性评价外，还需更复杂的试剂反应评价。一般，每项检测的可比性评价都需要可报告范围内的一定数量的样本。

PT/INR：

至少40份接受维生素K拮抗剂治疗的病人标本。这些标本应该覆盖了整个可报告范围，包括30份标本的INR范围在2.0至4.5之间，5份标本 INR小于2.0，5份标本INR大于4.5。只有INR值在1.5~4.5之间才有效。理论上，INR值大于4.5的精密度和准确度未知，然而实际工作中，临床医生以INR值大于4.5作为干预的依据。可接受度可定义为>85%的治疗范围内（INR2.0~4.0）的标本其结果在已有方法的±0.5INR范围内。厂商或参考方法提供的ISI值应该用校正血浆进行验证，参照CLSI H54。当各方法结果出现不一致时，用类似仪器评估的参考方法进行确认，如用手工参考方法确认手工终点检测方法。

APTT:

APTT的可比性评价包括正常标本，普通肝素治疗（监测治疗）的病人标本，狼疮抗凝物的病人标本及凝血因子缺乏的病人标本。若实验室用APTT 监测普通肝素治疗，则需要至少20份病人标本。肝素体内激发的血浆不适用。所得数据可用肝素治疗范围解释（抗-Xa方法检测，范围在0.3~0.7），建立合适的APTT监测治疗范围可参考CLSI/NCCLS H47。检测狼疮抗凝物和/或凝血因子缺乏的实验室还应对APTT试剂的对异常物质的敏感度进行评价，参见CLSI/NCCLS H47。

（5）携带污染 携带污染是指上轮检测的标本或试剂对待检标本造成的污染。最常见的原因是吸样针沾染了前面的标本或试剂。

标本污染标本的污染程度可用PT和APTT评价。检测一份正常血浆（标本A）和一份很异常的血浆（B）。对于PT，含香豆素的血浆INR=3.0~4.0可作为异常血浆；含肝素的血浆APTT在50~80s或者其他类似的APTT值血浆可作为异常血浆。标本按A1、A2、A3、B1、B2、B3的顺序测定。这个顺序可以看出正常血浆对异常血浆结果的影响。再将这个检测过程变成：B1、B2、B3、A1、A2、A3，这个顺序可以看出异常血浆对正常血浆的影响。每个顺序过程应该重复10次，污染率的计算公式如下：

污染率=（B1-B3）/（A3-B2）×100%

污染率=（A1-A3）/（B3-A2）×100%

用正常标本到异常标本检测所得BI和B3的均值做T检验，得出污染的显着性。平均均值是用异常标本到正常标本检测所得的A1均值与A3的均值之差。

例：

试剂污染。如果仪器使用的是专用的传输系统，没有必要评价试剂的污染但是，如果同一吸样针用于所有的试剂和样本，试剂污染可能会存在一定的问题。如在Clauss法检测纤维蛋白原时，试剂中存在凝血酶很有可能造成污染。厂商可能会提供关于携带污染的信息。

见表3和表4，测量凝血酶污染对结果的影响推荐重复检测5份足量的正常血浆的APTT和用Clauss法检测纤维蛋白原。由于血凝仪的检测顺序可能有随机性，所以确保一下检测顺序很重要：A1 APTT，A2 APTT，A3 APTT，A4 APTT，A5 APTT，A1 Clauss fibrinogen，A1 Clauss fibrinogen，A2 Clauss fibrinogen，A3 Clauss fibrinogen， A4 Clauss fibrinogen， A5 Clauss fibrinogen。每份标本重复检测10次，比较A1 APTT与A5 APTT的均值。用配对T检验检验Clauss纤维蛋白原检测前后5个标本APTT值的改变。

（6）统计分析 不同仪器试剂的比较所需要的标本取决于研究所需要的效能。如果是比较检测物质物参考物质，改变试剂或仪器，使用T检验比较两系统的SD是否有统计学差异，当α值定为0.05，达到0.80的检验效能需要16份标本，达到0.95的效能需要26份标本。

（7）建立质量控制范围 建立一个暂时的目标范围至少需要对2种不同浓度水平的9份血浆质控物进行检测，至少持续3天。计算X± 3SD 作为暂时的质控范围。

以特定的时间间隔继续检测两水平的质控血浆。达到厂商或机构要求的质控数量后，所得的数据计算X±2SD即可用于日常性能监测。

（8）校正曲线的稳定性 检测项目应该有一个校正曲线以校正报告单元的形式报告。用于建立曲线的血浆应该溯源到标准血浆，如WHO和NISBC标准。每个校正曲线都应该有多个（至少3个）稀释度的血浆通过与处理标本相似的方法检测所得。

校正曲线的稳定时间被认为和质控物质在建立的范围内一样长。有必要根据仪器进行周期性校正。改变试剂、仪器或者失控则要重新校正。

（9）仪器内的试剂稳定性 试剂在仪器内的稳定性不应该超出厂商对稳定性的声明。准备足够的试剂以保证整个检测过程的需要。试剂的准备可能包括重组、搅拌、平衡到一定的文档等。如果检测需要几管试剂，试剂打开重组后应该马上检测。试剂准备好后将置于仪器内，在规定的温度下搅拌。至少检测2个浓度水平的新鲜质控血浆（或重建或解冻），每个浓度3份。计算均值，建立基线值，它代表了在0时刻的值。根据其他研究建立0时刻的均值可接受范围（±10%，±2SD，±一个绝对值），并期待其重复性在方法的总精密度范围内。

通过检测至少2个浓度水平的新鲜质控血浆各3份，在0时刻后的周期时间间隔内，按照厂商的要求进行检测，以确认仪器方法稳定性声明。每个时间点计算各均值，试剂都可被认为是稳定的直到两个值在连续超出0时刻建立的范围。

（10）效率评估 效率评估是性能评价后的一个回顾过程。它通过用户来评估以反映在数天或数周内仪器的常规使用情况。

（11）样本确认 阳性标本和结果的确认必须使用仪器。最有效的办法即使用条码，条码可以被LIS识别，也可以被特定的仪器识别，所以的数据都与条码话的标本有关。在仪器评估期间标本应该对确认方法进行监测，操作时应该每个季度监测一次。

（12）数据处理和界面如果需要有界面连接，标本确认必须与仪器LIS的兼容。仪器必须与LIS有双向连接并且有准确的检测界面和设备，而且在某种情况下的操作能够独立于LIS。

结果和相关信息传输到LIS，LIS应该有一个简单的易于理解的表示方式。所有的数据和图片必须在仪器上和仪器输出（硬盘）上清楚展示。仪器上的数据必须在LIS有准确反映。仪器上数据的的存储容量必须满足实验室的需求。仪器必须以清新可见的方式记录所有相关的数据和图表。

仪器必须能够转换和计算数据（如INR，稀释后的凝血因子水平和其他比）并将数据传输到LIS。必须以一种可理解的方式展示图表。仪器还必须能保持以前的校正曲线，用于多种方法分析同一物质的对比。

每个项目的质控程序应该以简易的方式保存，定期的质控数据应该处理后以简明的方式展示，长期的质控数据应该保存。

（13）工作量 可建立开机、关机、常规维护程序和保护性维护的时间。工作量可用标本量多的时期的正常检测来评价，并与其他时间的大量临床标本检测联系起来。所得的数据通常与厂商提供的数据进行比较。厂商的数据常用正常标本，实验室的评价数据应使用各种类型的标本。其他的非标准检测（复杂的凝血检测、显色或免疫检测）与标准的高工作量样本比较，样本吞吐率将显着降低。如果是仪器的特征则可灵活检测应该加以评价，它可用作实验室的操作吞吐量和独立的检测参数。

（14）可靠性 仪器的可靠性应该用停机时间数据、服务电话的数量和长度（包括应答时间）、服务类型（电话解答或上门维修）和仪器的故障次数来评价。这些数据应该从其他地方的同类型至少使用了6个月的仪器的收集得到。

七、使用（操作程序、培训、教育和LIS界面）

1、方法确认

一旦仪器确认完成，所有在新仪器上的检测都应该被确认。参照CLSI/NCCLS C28、EP9、EP10和EP15。这一过程应该由用户负责，厂商可以提供协助。

（1）不精密度必须测定对所有项目的重复性和重现性，参照CLSI EP15。

（2）方法差异（偏倚）用户可通过比较现有的血凝仪和新的血凝检测系统的结果。为计算方法间的差异，标本应在分析范围内的浓度水平，选择标本时还应考虑临床决定水平。参照 CLSI/NCCLS EP9。

（3）参考范围参考范围的确定可通过检测至少20份的标本以确认厂商提供的或文献报道的参考范围，有些参考范围有性别区分。参见CLSI/ NCCLS H47。

（4）普通肝素治疗范围普通肝素治疗的参考范围应使用Brill-Edwards等提出的方法，测定使用肝素治疗的病人标本确定APTT值和抗-Xa值。用 APTT（seconds）作Y轴，抗-Xa（units/mL）作X轴，进行相关分析，根据文献，建立的范围即APTT为0.1-0.3 S，抗-Xa为0.3-0.7，参考CLSI/NCCLS H47。

2、新参考范围的告知

实验室应该告诉所有的用户（临床医生、护士和药师）关于参考范围和质量范围的改变。否则，病人的诊治会受到影响。在告知前不能使用新的参考范围。

实验室必须和药师沟通改变所有用于肝素治疗的公式，而且这些改变应该及时告知临床医生和护士。输血的临界值基于PT/INR和APTT，实验室必须与临床医生及输血科沟通，改变输血指征。

3、操作程序

在仪器使用前应该制定一个标准操作规程，使工作人员的操作适当。每个程序应包括所需的试剂、试剂的配制、仪器的操作、进一步稀释的解释和干扰物质的问题。参见CLSI EP7。

4、操作人员的培训

所有的操作人员都必须培训。厂商应该对每个点负责人进行强化培训。负责人再对其实验室的其他人员进行培训。负责人应该给新仪器的操作者解释试剂的配制、仪器的操作限制及干扰物质。

5、LIS检测

用户、厂商和LIS工程师应该合作为仪器建立连接。厂商应提供一系列应该转换到LIS的错误信息。用户应该检测一些可产生具体错误的标本，以核查病人报告单的最终结果。这样的标本包括PT、PTT、纤维蛋白原的最小值和最大值，超出参考的线性区间的值，以及严重的脂肪、黄疸和溶血标本。参见 CLSI/NCCLS AUTO8和 GP19。

总结

临床实验室所使用的血凝分析仪越来越先进，血凝仪的性能评价工作也越来越复杂，除了常规筛查检测（PT、APTT、TT和Clauss法测纤维蛋白原）外，很多血凝仪还使用显示法和免疫比浊法，还有的血凝仪用到了化学发光检测方法。凝血检测以及试剂仪器的不断发展要求新的血凝仪性能评价指南。早期的评价趋向于将仪器性能与手工技术比较。尽管还保留了PT/INR的国际参考方法，但是这种评价方法渐渐从常规实验室消失。当今的试剂仅适用于专门的仪器，而不适合用于其他的终点检测方法。随着这种趋势，我们需要用一种新的眼光去看待仪器性能评价。