阅读前专业术语小taps：尿白蛋白肌酐比(ACR)：尿白蛋白与尿肌酐的比值,用以评估肾功能。http://www.baidu.com/lin
k?url=236548Y_M47hm0W1jJ9k3p0z0jz47AGFh1osqVUzL4kLc-QrbxxOafeB0Ow
Pa6V-7BwAZ1w7AA4XP6vswUDvmKPtFLMSF40BvYH2fCc9xzS改善全球肾脏病预后组织(KDIGO
)伤残调整寿命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）：是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年
，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。https://baike.baidu.
com/item/DALY/7982102DALY是生命数量和https://baike.baidu.com/item/%E7%9
4%9F%E5%91%BD%E8%B4%A8%E9%87%8F生命质量以时间为单位的综合度量。全球疾病负担研究（GBD）国际疾病分
类标准代码（ICD）：由世界卫生组织主持编写并发布的一种疾病分类方法，是卫生信息标准体系的重要组成部分，供世界范围内的临床研究、医
疗监测、卫生事业管理部门应用。目前采用的是第10版。全球70%的医疗记录采用了ICD编码。年龄标准化（age-standardis
ed）：指按同一标准年龄构成对人口统计资料进行统计处理的方法。旨在消除人口年龄构成不同的影响，保证统计指标的可比性。社会人口学指数
(SDI)：根据人均收入水平、平均受教育程度和总生育率综合衡量各国家的发展水平，将国家分为5个发展等级：低、中低、中等、中高、高水
平。口头尸检（VerbalAutopsy，VA）：是一种从相关外行人员处收集死者死前体征和症状信息用于判定死者死亡原因的方法。这
种方法适用于相应生命统计系统不完善以及治疗涉及人群较少的情形。文中所有统计数据都有95%的不确定区间，例如全球CKD患病率估计为9
·1％（95％UI为8·5至9·8），此次整理数据区间不再列出。摘要背景卫生系统规划需要对慢性肾脏病（CKD）流行病学进行仔细评
估，但是在许多国家中，这种疾病的发病率和死亡率数据很少或不存在。在《2017年全球疾病，伤害和危险因素研究》中，我们估计了CKD
的全球，区域和国家负担，以及归因于肾功能受损的心血管疾病和痛风的负担。指可直接归因于CKD所有阶段的发病率和死亡率，并且我们使用术
语肾功能受损指心血管疾病和痛风带来的CKD附加风险。方法我们使用的主要数据来源是已发表的文献，生命登记系统，晚期肾脏疾病登记簿和家
庭调查。CKD负担的估计是使用死亡原因模型和贝叶斯元回归分析工具得出的，包括发病率，患病率，残障生存年限，死亡率，丧失生命年限和残
障调整生命年（DALYs）。使用比较风险评估方法来估计可归因于肾功能受损的心血管疾病和痛风负担的比例。结果在全球范围内，2017年
，死于CKD的人数为1200万人。在1990年至2017年之间，尽管年龄标准化死亡率没有显着变化（2.8％）。2017年，记录了6
.975亿例全阶段CKD病例，全球患病率为9.1％。自1990年以来，全球CKD的全年龄患病率增加了29.3％，而年龄标准化患病率
保持稳定（1.2％）。CKD在2017年导致了35800万的DALY，其中糖尿病肾病几乎占DALY的三分之一。CKD的大部分负担都
集中在社会人口统计学指数（SDI）的最低的五分之三处。在几个地区，尤其是大洋洲，撒哈拉以南非洲和拉丁美洲，CKD的负担远高于预期的
发展水平，而西部、东部和中部撒哈拉以南非洲，东亚，南亚，东欧，大洋洲和西欧的疾病负担则低于预期。肾功能受损可导致1400万的心血管
疾病相关死亡和25300万的心血管疾病DALY。总结肾脏疾病对全球健康具有重大影响，既是全球发病率和死亡率的直接原因，又是心血管疾
病的重要危险因素。CKD在很大程度上是可以预防和治疗的，在全球卫生政策决策中，尤其是在SDI较低和中等的地区，应该得到更多的关注。
介绍慢性肾脏病（CKD）是导致非传染性疾病发病率和死亡率的重要因素，为实现到2030年将非传染性疾病的过早死亡率降低三分之一的联合
国的https://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-developme
nt-goals可持续发展目标，应积极应对这种疾病。CKD的治疗费用在1960年代后开始上升，由于肾脏替代技术的出现，使得对于终末
期肾病（ESKD）患者的挽救生命成为可能，但长期治疗费用昂贵。目前接受肾脏替代疗法的人数超过2500万，预计到2030年将翻一倍，
达到5400万。然而，在许多国家，肾脏替代技术短缺，估计有2300-7100万成年人因无法获得这种治疗而过早死亡。CKD的影响还不
仅如此，2000年代在澳大利亚、挪威和美国开展的大规模国家代表性的筛查计划表明，超过10％的成年人口具有肾脏疾病的标志物。不同的研
究小组已经审查了CKD在非洲、亚洲、澳大利亚、欧洲、拉丁美洲、北美还有几个地理位置分散的发展中国家的患病率和死亡率，并证实了这种疾
病的高负担。CKD的主要病因因病而异，最常见的病因是高血压和糖尿病，而艾滋病和接触毒素或重金属等因素在发展中国家发挥着额外的作用。
在世界上某些CKD负担特别重的地区，原因仍然未知。CKD也被认为是心血管疾病的危险因素，独立于其他心血管疾病的常规危险因素。CKD
与心血管疾病死亡率的增加相关，使高血压和糖尿病患者的风险倍增。值得一提的是，早期发现和治疗糖尿病、高血压和CKD是可能的，通常使用
便宜的治疗方法就可以早期发现并治疗糖尿病，高血压和CKD。这些干预措施可以改善肾脏和心血管疾病的结局，并减慢或预防进展为ESKD。
尽管有这样的干预措施，但在全球的许多地区，对CKD的负担及其相关危险因素的研究仍不足。即使在有可用数据的国家中，公众和卫生保健部门
对疾病的认识仍然很低。但是，许多国家的肾脏病工作人员队伍不发达，或者主要集中于为ESKD提供治疗，没有为CKD的早期阶段提供治疗。
全球疾病伤害和危险因素负担研究（GBD）拥有广泛的数据来源和统计建模方法，可以提供迄今为止最全面的CKD负担估算。我们旨在总结GB
D2017在195个国家或地区的CKD流行病学调查结果，以发病率，患病率，残障生命年（YLDs），死亡率，丧失生命年（YLLs）
和残障调整生命年（DALYs）这些参数表示。GBD还量化了可归因于肾功能不全的心血管疾病和痛风对健康造成的负担。在本文中，我们使用
的CKD一词，表示为尿白蛋白肌酐比（ACR）升高，肾小球滤过率（eGFR）降低的一类疾病，透析或肾脏移植是发病和死亡的直接原因。我
们使用术语“肾功能受损”来指代ACR升高或eGFR降低而未进行透析或肾脏移植的疾病，这是心血管疾病和痛风的危险因素，此外还可以直接
评估CKD的死亡率和发病率。大多数发表的内容都是基于一个时间点来定义的ACR升高或eGFR降低肾病，并不包括检查完整的肾脏疾病，而
改善全球https://baike.baidu.com/item/%E8%82%BE%E8%84%8F%E7%97%85肾脏病预后
组织（KDIGO）的定义中，为肾脏结构或功能异常超过３个月。我们估计了CKD的负担，以及可归因于肾功能受损的合并症心血管疾病和痛风
的额外负担。我们遵循了准确，透明的健康估算报告指南（GATHER;https://www.thelancet.com/journ
als/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30045-3/fulltext附录第32–33页）。方法
可不需要细看，主要阐述本文结果来源的具体实施过程，较多统计学术语，可仅对结果进行关注。在GBD中，所有适当的数据和统计方法都被用来
借用预测协变量的强度和与有数据的国家的地理接近程度，因此可以获得很少或没有主要数据来源的国家和年份的估计值。根据不同的病例定义或研
究方法收集的数据将调整到如果使用参考方法或病例定义集获得每个疾病或风险因素的数据时的水平。同样，通过将死亡代码重新分配到信息量较少
的国际疾病和伤害分类（ICD）代码中，对来自生命登记或口头尸检研究的死亡原因数据进行调整。为了考虑原始数据源、数据处理、测量误差和
模型选择中的不确定性，在集成和元回归模型中，GBD中量化的所有实体都被估计了1000倍，以产生95%不确定性区间（UI）的最终估计
值。死亡率附录（第2-5页）描述了GBD2017中死亡原因数据处理、标准化和建模的一般方法，并在其他地方发布。简单地说，我们使用
1980-2017年的生命登记、口头尸检和监测系统数据，对CKD诊断（ICD）代码的死亡率进行了建模。死因数据根据ICD-9和IC
D-10编码映射到GBD类别（附录p12）。聚集的数据是年龄-性别分裂，中间或定义不明确的ICD代码使用回归或比例再分配方法重新
分配到更合适的GBD病因。重新分配到CKD的大多数代码属于高血压、不明原因贫血和心力衰竭。我们使用GBD死因集合模型（CODEm）
过程来估计CKD引起的死亡率。CODEm使用预测协变量拟合混合效应和高斯过程回归模型，以估计1980年至2017年因CKD（病因分
数）引起的总死亡比例或按地点、年份、年龄和性别分列的死亡率。最后一个模型是子模型的加权平均值，根据样本外预测有效性分配权重。COD
Em模型的原因分数乘以GBD全因死亡率估计值，以近似CKD引起的死亡人数和死亡率。我们按国家、年份、年龄和性别将所有原因的编码结果
与所有原因死亡率估计值进行了比较。非致命估计我们将流行性CKD定义为肾功能异常，根据血清肌酐测定，eGFR低，ACR升高，或两者兼
而有之。我们根据eGFR水平和ACR水平或肾脏替代治疗，对6种常见CKD进行了模型化研究。GBD中定义的类别包括CKD1-2期、
3期、4期和5期、ESKD维持性透析和肾脏移植。CKD的GBD定义与KDIGO2012临床实践指南22中的定义不同，因为GBD定
义仅使用eGFR和ACR的一个测量值，因此，不符合KDIGO异常持续时间超过3个月的要求。GBD的定义也不考虑ACR以外的肾脏损伤
标志物，因为这些通常在用于估计疾病发生率的流行病学研究中没有报告。用于定义GBD中CKD类别的标准，以及这些实体与KDIGO指南的
对应关系，见下表。表：GBD研究中的CKD分期定义以及与KDIGO分类的对应关系（CKD=慢性肾病。GBD=疾病、伤害和危险因素研
究的全球负担。KDIGO=肾脏疾病：改善全球预后。eGFR=估计肾小球滤过率。ACR=白蛋白：肌酐比值。ESKD=终末期肾病。G=
肾小球滤过率。A=蛋白尿。D=透析。T=移植。）GBD定义KDIGO分类1和2期eGFR≥60mL/min/1·73m2，AC
R≥30mg/g（不包括肾移植受者）G1-G2，A2-A3（不包括肾移植受者）3期eGFR30-59mL/min/1·73
m2，（不包括肾移植受者）G3a–G3b,A1–A3（不包括肾移植受者）4期eGFR15-29mL/min/1·73m2，（
不包括肾移植受者）G4,A1–A3（不包括肾移植受者）5期eGFR<15mL/min/1·73m2，（不包括肾移植受者或接受
透析治疗的患者）G5,A1–A3（不包括肾移植受者或接受透析治疗的患者）ESKD肾移植受者与透析患者不适用（根据G类分类，使用D
或T）在过去GBD数据收集工作的基础上，我们更新了横断面或队列研究文献的系统回顾，根据血清肌酐测量值或eGFR和ACR值，报告CK
D各阶段的人群代表性患病率。新的透析和移植数据大部分来自国家ESKD登记处。我们纳入了216个关于CKD1-2期、3期、4期和5
期患病率的独特数据源，以及193个关于肾脏替代治疗的发病率和患病率的数据源。CKD非致命性估计过程中使用的数据完整列表可通过“全球
健康数据交流”获得。我们在DisModMR2.1中分别对CKD的各个阶段进行了建模，dismodmr2.1是一个贝叶斯混合效应
元回归工具，由健康度量与评价研究所专门为GBD开发。DisMod使用几个流行病学参数的输入数据，包括患病率、发病率、缓解率和超额死
亡率，对每个参数进行一致的估计。我们还对CKD3-5期的患病率进行了DisModMR2.1模型，并对CKD3期、4期和5期
的患病率进行了比例估计，得出每个国家、年龄、性别组的3-5期患病率的总和。慢性肾脏疾病流行病学协作（CKD-EPI）方程被指定为评
估18岁及以上成年人GFR的参考方程。我们通过将肾脏疾病饮食（MDRD）公式修改为与CKD-EPI报告患病率的数据水平成固定比例来
调整eGFR报告数据方程。CKD1-2期模型包括固定效应，使用替代ACR阈值（17mg/g、20mg/g或25mg/g）调
整输入数据，以定义尿ACR升高。使用试纸测试评估蛋白尿的研究没有被使用。CKD是GBD估计的贫血原因之一。贫血患病率是所有原因的总
和，然后归因于根本原因。与贫血患病率的病因特异性归因相关的方法已被其他地方描述。按原因估计的CKD我们估计了5种病因的CKD负担：
1型糖尿病、2型糖尿病、肾小球肾炎、高血压和其他未明确病因的残余类别。对于CKD阶段1-2、阶段3、阶段4和阶段5，我们估计了原因
的阶段性分布。我们使用来自位于宾夕法尼亚州中部和北部的35家健康维护机构GeisingerHealthSystem的实验室和I
CD编码诊断数据，确定CKD1-2期、3期、4期或5期患者未接受肾脏替代治疗。对于每一个患有CKD的患者，我们使用原发性肾脏疾病
的ICD代码将其映射到GBD病因组（附录p12）。患有CKD但没有原发性肾脏疾病ICD编码的个体被归类为病因不明的CKD患者。我们
进行了一个包含性别和年龄非线性项的多项logistic回归，以预测CKD各阶段按年龄和性别分列的各种原因的概率。我们使用ESKD登
记处的数据来模拟ESKD和CKD死亡率在每种病因中所占的比例。提取注册表数据来表示可归因于CKD每个模型原因的ESKD病例的比例，
不包括原因未知或缺失的病例。我们为每一个原因运行了一个DisModMR2.1模型。五种原因比例模型的结果按国家-年龄-性别比例
汇总为1，并应用于CKD死因数据和ESKD患病率和发病率估计。DALY估计我们将CKD导致的死亡估计值乘以按年龄计算的标准预期寿命
估计值，得出CKD的YLL估计值。非致命性CKD估计值根据CKD分期和贫血严重程度分为15种独特的后遗症（附录第6-13页）。我们
计算了每个CKD后遗症的YLDs，将每个后遗症的患病率乘以相应的残疾体重。我们总结了每个CKD原因的YLDs和YLDs，以估计DA
LYs。我们从抽样误差、残差和测量误差修正的分布中抽取1000个样本，对所有估计值的不确定性进行量化。编码方法固有的是模型选择的附
加不确定性。计算最终95%的不确定区间。社会人口指数社会人口指数（SDI）是一种发展的综合衡量指标，由一个国家25岁以下妇女的总生
育率、受教育程度和人均滞后分配收入组成。SDI的开发和计算方法在其他地方有详细说明。SDI和DALY率之间的预期关系是通过对198
0年至2017年所有地点的估计值拟合高斯过程回归来确定的。风险估计我们估计CKD1-2期、3期、4期和5期（不包括肾脏替代治疗，
称为肾功能受损）的负担是缺血性心脏病、中风、外周血管疾病和痛风的危险因素。对于GBD中风险因素的估计，我们使用反事实的方法，而不是
对原因进行分类分配。当有证据表明存在肾功能受损的缺血性心脏病风险升高时，不能将缺血性心脏病的病例或死亡归类为肾功能受损。在反事实的
方法中，我们回答了一个问题：如果人群中没有人肾功能受损，缺血性心脏病的病例或死亡人数会是多少？缺血性心脏病的反事实水平和观察水平之
间的差异是由危险因素引起的。为了全面了解eGFR降低和ACR升高导致的健康损失，我们还将CKD患病率的100%归因于肾功能受损，因
此所有CKD负担也被视为肾功能受损所致的负担。我们将理论最低风险暴露水平（TMREL）设定为每1.73平方米或更高的ACR为30毫
克/克或更低，eGFR为60毫升/分钟，考虑到该人群心血管疾病事件的风险最低。心血管疾病预后的相对风险值由慢性肾脏疾病预后联合会计
算，该联合会由代表几个队列的研究者组成，包括具有前瞻性数据的人群级别队列。首先在每个队列中计算相对风险，然后使用随机效应荟萃分析对
队列水平的相对风险进行汇总分析。痛风相对风险是通过四项研究的随机效应荟萃分析计算出来的，只考虑到CKD3-5期，表明痛风风险增加
。结果全球流行2017年全球CKD病例为6.975亿人。中国以1.32亿和印度1.15亿的患者数量，几乎占全球CKD患者的三分之一
。孟加拉国，巴西，印度尼西亚，日本，墨西哥，尼日利亚，巴基斯坦，俄罗斯，美国和越南分别拥有超过1000万例CKD病例。2017年，
GBD所包括的195个国家中,有79个国家的CKD流行病例超过100万。2017年，全球CKD患病率估计为9.1％，其中CKD1
-2期占5.0％，第3阶段占3.9％，第4阶段占0.16％，第5阶段占0.07％，透析为0.041％，肾脏移植为0.011％。CK
D的年龄标准化患病率是：女性（9.5％）高于男（7.3％）1.29倍，全球年龄标准化的透析和移植发生率是：男性（每10万人中13.
7人）是女性（每10万人口中8.6人）的1.47倍。全球年龄标准化CKD死亡率是：男性（每10万人口中18.9）是女性（每10万人
中13.6）的1.39倍。全国CKD患病率中位数为8.9％。1990年至2017年，全球CKD的年龄标准化患病率保持稳定，尽管CK
D的全年龄患病率增加了29.3%，但仍发生了1.2％的变化。从1990年至2017年，肾脏替代疗法的可用性有所增加；透析和肾脏移植
的全球全年龄发生率分别增加了43.1％和34.4％，而全球年龄标准化发病率分别上升10.7％和12.8％，并且由于人口老龄化导致全
年龄肾脏替代疗法的发病率增加。尽管有这些增加，在许多CKD负担高的世界地区，肾脏替代疗法的可用性仍然受到限制。全球死亡率CKD在2
017年导致1200万死亡。心血管疾病造成的额外死亡人数为1400万，归因于肾脏功能受损，占2017年心血管疾病死亡的7.6％。由
于CKD所致，以及由于肾功能受损而导致的心血管疾病死亡，占总死亡率的4.6％。CKD在1990年被列为第17大死亡原因，其影响程度
不断提高，在2017年列为第十二大死亡原因。在所有死因中，CKD的排名在拉丁美洲和安第斯拉丁美洲尤为突出，分别位居第二和第五位。从
1990年到2017年，全球所有年龄段CKD死亡率增加了41.5％。从1990年至2017年，年龄标准化死亡率保持稳定，变化了2.
8％。然而，中拉丁美洲的年龄标准化CKD死亡率增加了60.9%，中亚增加了60.9%，发达高收入北美国家增加了57.3%。YLDs
、YLS和DALYs2017年，CKD导致730万的YLDs，2850万的YLDs和3580万的DALYs（附录第16-26页）。
尽管最常见的CKD病例是1-2期或3期，但YLDs在CKD5期和透析中最大，分别占2017年CKDYLDs的40%和22%。C
KD负担在全球范围内存在相当大的差异，各国之间的年龄标准化CKD-DALY比率差异超过15倍。2017年，美属萨摩亚，萨尔瓦多，密
克罗尼西亚联邦，马绍尔群岛和毛里求斯的年龄标准化CKDDALY估计率最高，每10万人中有1500DALYs，而安道尔，芬兰，冰
岛和斯洛文尼亚最低的负担，按年龄标准化的CKDDALY在每10万人口中少于120。尽管非致死性CKD的患病率相对较高，但2017
年YLDs仅占总CKDDALYs的20.3%，因为大部分CKD的患病率是由疾病1-2期和3期引起的，这两个阶段几乎不会造成功能性
健康损失。虽然1990-2017年CKD患病率和死亡率略有上升，但在此期间，全球因CKD导致的YLS和YLDs年龄标准化率分别下降
了9.6%和4.3%，从而导致全球因CKD导致的DALYs年龄标准化率下降了8.6%。SDI负担2017年，由于CKD导致的年龄标
准化DALY率在中低SDI五分位数中最高，而在高和中SDI五分位数中低于其他五分位数（附录第26-31页）。低SDI五分位数的年龄
标准化DALY率变化最大，在1990年至2017年间变化了-23.6%。自1990年以来，中高SDI五分位数的变化最小，年龄标准化
的DALY率分别为-4.0%和-5.5%。尽管年龄标准化的DALY比率有所下降，但所有SDI五分位数显示，1990年至2017年，
由于人口增长和老龄化，归因于CKD的DALY绝对数出现净增长。SDI与CKD-DALYs预期年龄标准化率之间的估计关系一般为负，随
着SDI的增加，斜率变陡。大洋洲1990年至2017年的所有年份中，由于CKD，其年龄标准化DALY比率都远高于基于SDI的预期。
尽管随着时间的推移，可持续发展指数有所上升，但中拉丁美洲、高收入北美和加勒比地区的CKD-DALYs比率与其他世界区域相比也有所上
升。西部、东部和中部撒哈拉以南非洲、东亚、南亚、中欧和东欧、澳大拉西亚和西欧的年龄标准化CKD-DALY比率均低于基于其SDI值的
预期。因果归因糖尿病所致CKD占CKD-DALYs的30.7%，是2017年各原因DALYs绝对数的最大贡献，其中1型和2型糖尿病
所致CKD分别为290万的DALYs和810万的DALYs。由于其他原因和不明原因导致的CKD在所有年龄组中都有大量的DALY，据
估计，在所有CKD原因中，DALY的年龄标准化率最高（138.8）。2型糖尿病是导致CKD的唯一原因，显示出年龄标准化的DALY率
显著增加，从1990年到2017年变化了9.5%。CKD的危险因素空腹血糖、高血压、体重指数、高钠饮食、铅是慢性肾病的危险因素，分
别占57.6%、43.2%、26.6%、9.5%、3.6%。2017年CKD-DALYs的年龄标准化率，在东亚、东欧、热带拉丁美洲
和西撒哈拉以南非洲的国家或地区，高血压占CKD负担的比例最大，而在所有其他地区，空腹血糖是CKD的主要危险因素。肾功能受损是一个危
险因素2017年，肾功能损害导致6130万的DALYs，其中58.4%直接由CKD引起，41.6%为心血管疾病DALYs，不足1%
（0.003%）为肾功能损害引起的痛风DALYs，尽管世界各地区的构成有所不同。2530万的DALYs中，58.8%来自缺血性心脏
病，40.2%来自卒中，其余1.0%来自外周动脉疾病。2017年，全球因肾功能受损引起的心血管疾病DALYs的年龄标准化率为每10
万人318.3的DALYs。大洋洲的年龄标准化比率为1028.4的DALYs/10万人，其心血管疾病DALYs的年龄标准化比率最高
，其次是中亚、东欧、北非和中东，其年龄标准化DALYs比率均在500/100以上000人。自1990年以来，全球因肾功能受损而导致
的心血管疾病DALYs的年龄标准化率下降了29.4%，而中亚地区则上升了10.5%。（有关死因、非致命性和风险因素模型输入数据源的
信息以及完整的GBD2017结果（也可在线查看），可从全球健康数据交换下载。）讨论2017年，患有全期CKD的人数达到了近7亿，
这比患有糖尿病，关节炎，慢性阻塞性肺疾病（COPD），哮喘或抑郁症的人数要多。CKD诊断在2017年导致120万人死亡，预计到20
40年，这一数字在最佳情况下将增至220万，在最坏情况下将增至400万。GBD将CKD列为133种疾病中的第12大死亡原因。在全球
范围内，2017年CKD导致的死亡人数比结核病或HIV多，并且CKD死亡人数几乎等于道路伤害造成的死亡人数。从1990年到2017
年，全球CKD的年龄标准化DALY率下降并没有相应地降低CKD死亡率或患病率的年龄标准化率，这表明由于CKD发生在较高年龄且平均严
重度较低而导致死亡率的转变非致命性CKD。但是，这些下降比心血管疾病和中风的下降要慢。从1990年到2017年，少数几个地点偏离了
这一全球趋势，并且以年龄标准化的CKDDALY比率增加了50％以上，包括美属萨摩亚，厄瓜多尔，萨尔瓦多，乔治亚州，关岛，墨西哥，
巴拉圭和菲律宾。在这些地方，CKD负担的增加很大程度上是由CKD死亡率的大幅增加所致。尽管在某些CKD死亡率高的人群中CKD的病因
仍存在不确定性，?来自萨摩亚的研究，?关岛，和墨西哥提示肾脏替代疗法的使用受限，加上糖尿病和高血压的患病率增加，导致这些地区的CK
D负担增加。我们发现女性CKD1-3期患病率更高，男性死亡率更高，这表明男性向ESKD的进展更快。有证据表明，在获得CKD治疗方
面存在巨大的性别差异，需要采取行动以平等获得肾脏保健服务。这些结果凸显了在基层医疗机构中改善对CKD危险因素的管理的重要性，以及E
SKD者需要扩大获得负担得起的肾脏替代服务的需求。在预防CKD死亡率方面，我们尚未看到与许多其他重要的非传染性疾病相同的进展。从1
990年到2017年，心血管疾病的全球年龄标准化死亡率下降了30·4％，癌症下降了14·9％，COPD下降了41·3％，但是CKD
却没有出现类似的下降（变化2·8％）。世界各地区CKD死亡率的差异突出了获得肾脏替代疗法的重要性，这对于开始治疗和维持透析均具有重
要意义。例如，在撒哈拉以南非洲地区，即使需要肾脏替代治疗的患者开始治疗，由于无法支付持续的透析费用，其保留率仍然很低，并且多达85
％的事件患者被迫退出这种挽救生命的治疗。公共卫生政策还通过教育卫生人员，早期肾脏疾病检测计划和实施肾脏保护治疗以及适当治疗CKD危
险因素（例如高收缩压和升高的葡萄糖水平）来降低ESKD的发生率。在初级保健卫生系统侧重于儿童和孕产妇保健并且没有足够的能力充分预防
和治疗慢性病的低SDI地区，这一行动可能尤其重要。鉴于糖尿病，高血压，CKD和心血管疾病的发展之间存在有害的相互作用，一种替代方法
可能是将CKD筛查纳入正在进行的努力中，以减少心血管疾病的发生。研究表明，在高危人群和老年人群中筛查CKD是降低ESKD和CKD死
亡率进展的一种经济有效的方法。肾脏疾病对非传染性疾病负担的影响不仅限于ESKD或CKD本身，还扩展到了肾脏功能受损是独立危险因素的
心血管疾病。根据我们的分析，近7％的心血管疾病总负担可归因于肾功能受损。在2017年的所有全球风险因素中，肾脏功能受损的DALY率
高于药物使用，不安全的卫生设施，低体力活动，二手烟和一些饮食风险因素。但是，无论是公共卫生部门还是普通人群，肾脏健康的关注程度都远
远低于上述风险因素。少于10％的CKD患者在发展中都知道自己的疾病并开发国家。根据《2017年https://www.theisn
.org/focus/ckd全球肾脏健康地图集》，CKD在36％的国家被认为是医疗保健的优先事项，在17％的国家中有一项针对CKD
各个阶段的国家战略，并且在主要人群中认识和采用CKD准则据估计，在49％的国家中，二级保健专家的水平低于平均水平。肾脏护理与全球健
康挑战紧密相关。低，中低和中度SDI五分位数的年龄标准化CKDDALY率与高中和最高中度SDI五分位数之间的差距反映了在整个发展
水平上获得预防保健和肾脏替代疗法的不平等。从1990年到2017年，低SDI五分位数的年龄标准化CKDDALY率下降幅度最大，这
主要是由于低SDI五分位数的许多国家（包括埃塞俄比亚，尼日尔和卢旺达）的年龄标准化死亡率大幅下降的结果。不过，在过去20年中，这些
国家/地区因CKD死亡的比例在稳步上升，表明当全因死亡率的总体下降速度缓慢降低时，尤其是随着对CKD危险因素（包括糖尿病，高血压和
身体质量指数）的持续暴露，低中低SDI五分位数之间观察到的CKD负担差异可能会减小在低SDI五分位数中放大。对于处于发展中低端的这
些国家，由于无法获得实验室诊断服务，情况进一步恶化，医务人员短缺，药物匮乏，缺乏全民健康覆盖。在国家/地区内，不同人群在获得CKD
护理方面也存在差异，其中一些人更容易延迟转诊至肾脏病服务，导致更高的并发症发生率和死亡率。GBD2017中报告的CKD患病率（9
.1％）低于2016年发表的荟萃分析的全球患病率估计值（13·4％）。这种差异可归因于方法学方法和数据纳入标准的差异。为了估计CK
D患病率，GBD排除了报告基于临床或实验室人群的研究，因为在这些情况下，肌酐样本的CKD患者往往属于高危人群，导致对CKD患病率的
高估。此外，GBD还考虑了输入数据源之间年龄和性别分布的差异，从而确保数据仅影响从中收集数据的人口子集的患病率估计。GBD201
7中对CKD患病率的估计数高于GBD先前迭代中报告的估计数，这主要是因为将CKD阶段1–2作为GBD2017对CKD的GBD定义
的一部分。适用于GBD的一些限制已在其他地方进行了详细讨论。CKD特有的限制适用于当前分析。首先，许多国家对CKD的发生没有高质量
的基于人群的研究。一些CKD负担最高的地区（例如中美洲，拉丁美洲和大洋洲）几乎没有或没有可用的CKD发病率或人群中流行率的数据（h
ttps://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20
)30045-3/fulltext附录p7）；因此，GBD必须依靠统计方法和预测协变量值来估计这些区域的CKD负担。此外，尽管K
DIGO指南提出了CKD的标准化定义，非致命性CKD的信息来源在采样，实验室方法和用于计算eGFR的方程式方面有所不同。多项研究指
出，由于使用不同的方程式，导致CKD患病率的估计存在系统差异。为了解决这些差异并使研究之间的数据标准化，我们调整了数据源以代表根据
我们的eGFR参考定义（使用CKD-EPI方程估算）计算的患病率。这种校正增加了输入数据的不确定性，并且来源于有限数量的来源，这可
能无法准确地表征人口不同人口子集中的偏见。GBD的未来迭代应扩大用于此分析的来源的数量，以评估这些调整因素是否随性别，年龄，种族或
地理位置而变化。其次，大多数报告非致命性CKD患病率的数据都是横断面的，并且没有按照KDIGO指南的建议在3个月内重复进行血清肌酐
和尿液ACR测量，以确认异常的慢性。研究表明，使用一种降低的eGFR的测量方法来表征CKD可能将患病率高估了25–50％。因此，我
们的分析结果可能代表了CKD患病率的高估。未来对CKD全球负担的分析应研究开发一种基于一种eGFR量度来更正患病率估计值的方法，以
校正因使用替代估计方程而导致的患病率估计值的差异。第三，很难确定CKD的原因。活检是确定CKD潜在病因的金标准方法，但是仅当需要确
定病因且确诊的益处大于手术风险时，才建议使用此程序。此外，CKD通常是由合并症引起的，从而导致对CKD真正根本原因的很大程度的不确
定性。为了捕获这种不确定性并更好地反映因果归因的临床现实，我们使用了GeisingerHealthSystem的数据，为了确定
患有不同阶段CKD的患者，依靠原发性肾脏疾病的ICD代码将个体映射到GBD原因分组，并为患有CKD但没有原发性肾脏疾病的ICD代码的个体分配患有未知原因的CKD。此方法标志着对GBD先前迭代的改进，在GBD之前的迭代中，CKD的原因分布仅使用肾脏替代治疗注册中心的数据生成，并且在所有阶段均假定相同。但是，Geisinger数据对全球CKD人群的通用性受到限制，因为原发性肾脏疾病的分布存在很大的地理差异。临床数据的使用也可能代表了早期CKD的因果分布偏斜，因为许多轻度肾功能下降的病例是无症状的。第四，根据GBD危险因素评估定义的肾功能受损并未明确量化ACR升高和eGFR降低的风险，尽管有证据表明ACR升高导致心血管结果风险增加而与eGFR降低无关。ACR和eGFR分别估算可归因的负担，将为肾功能受损的个体治疗和预防心血管疾病的结局提供更多的见解。我们还仅量化了归因于肾功能受损的心血管疾病和痛风的负担；但是，肾功能受损也可能使个人面临我们尚未考虑的其他后果的风险。如果证据可以建立因果关系，则可以将肾功能受损的其他结果添加到将来的GBD迭代中。最后，针对透析的ESKD或移植后ESKD的病例，GBD的CKD评估框架目前尚不能评估贫血的损害。透析患者的贫血患病率很高，其严重程度可能会影响他们所经历的残疾水平。与透析有关的残疾体重较高；但是，与此健康状况相关的外行描述也包括与贫血相关的症状。然而，这可能导致低估了与透析相关的残疾。总之，CKD是一种高度流行的疾病，在全球范围内占很大比例的疾病负担，但是在过去27年中，CKD的负担并未像许多其他重要的非传染性疾病一样下降。在中低等SDI五分位数的国家中，CKD的年龄标准化效应更为突出，这些国家的CKD负担与提供适当的医疗保健之间存在巨大差距。重要的是，减慢CKD早期进展可带来经济利益并防止ESKD的发展和心血管并发症。一项全面的行动计划应包括在基层医疗机构中有效管理CKD的危险因素，改善高危人群的病例发现能力，以及开发治疗有文献记载的患者的设施。通过共同实施CKD的预防，评估和治疗，我们可以为患有CKD和相关结局的高负担的许多人群实现更好的健康。联合国可持续发展目标旨在到2030年将非传染性疾病的过早死亡率降低三分之一。我们的估计表明，以CKD为目标可能是实现这些目标的重要一步。 |
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