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临床医生评估已知或可疑肺部感染的患者需要面对诊断的挑战，因为大多数肺炎表现为相似的症状和体征，而肺炎的影像学表现不能提供具体的病原学诊断。并且，某一种病原体感染过程中的影像学表现可因患者的免疫状态及既往或现有的肺部疾病不同而各异。 评估已知和怀疑肺部感染患者最有用的影像学检查是胸部X线平片及CT。1. 大叶性肺炎 (1)常见病原体①肺炎链球菌：近1/3的社区获得性肺炎患者的致病病原体为肺炎链球菌。链球菌肺炎进展的危险因素包括老龄、慢性心肺疾病、免疫抑制状态、酗酒、居住环境和既往脾切除史。急性肺炎链球菌肺炎的典型影像学表现为跨段性均匀实变(非节段性)，但仅累及一个肺叶(大叶性肺炎)(图)。CT的“血管造影征”，最初用于描述肺叶实变型细支气管肺泡癌时均匀实变的肺实质致密影中肺血管分支强化的征象，这一征象也可见于大叶性肺炎中(图)。有时感染也可表现为球形的实变影。胸腔积液常见，近半数的患者可出现。节段性肺炎链球菌肺炎。48岁男性，发热，右上叶肺炎。增强CT矢状面重建图显示右肺上叶实变中正常走行的肺血管影（CT血管造影征）。 ② 肺炎克雷伯菌： 是最常见的革兰阴性细菌，导致0.5%~5.0%的肺炎。影像学特征表现为因感染肺叶的体积增加而导致的叶间裂膨出，肺叶浸润边缘锐利和早期脓肿形成(图)。CT表现包括磨玻璃致密影，实变和脓肿形成。肺炎克雷伯菌肺炎。50岁男性，高热，严重的右肺肺炎。胸部X线平片显示右肺上叶的致密实变，伴有脓肿形成，注意斜裂向下凹“叶间裂下坠征”，为肺叶膨胀的特征性表现。 ③ 军团菌： 发生于免疫功能正常的重症社区获得性肺炎患者中，军团菌为最常见的致病菌之一。人类感染常源于空调和冷凝器等的水系统污染。危险因素包括免疫抑制状态、器官移植术后、吸烟史、肾病及污染饮用水的接触史。军团菌肺炎的患者常表现为发热、咳嗽，起初表现为干咳，之后出现咳痰、乏力、肌痛、头晕、头痛和腹泻。影像学表现为周围有气腔的实变，与急性肺炎链球菌肺炎表现相似。多数情况下，实变区域快速扩展到整个或大部分肺叶(大叶性肺炎)，可蔓延至相邻肺叶，或者累及双肺(图)。有时军团菌肺炎可形成类似肿块样的圆形实变(球形肺炎)。35%~63%的患者出现胸腔积液。军团菌肺炎。51岁男性，咳嗽发热，胸部X线平片显示左肺不均匀致密实变，诊断为社区获得性军团菌肺炎。 ④ 衣原体： 衣原体肺炎是最常见的革兰阴性胞内病原体。通常引起呼吸道感染，也与成人及儿童哮喘的发病机制相关。衣原体肺炎的CT表现呈现多样性，可类似于肺炎链球菌及支原体肺炎，包括实变，支气管血管束增厚，结节，少量胸腔积液，淋巴结肿大，网状或线状影和气道扩张（图）。肺炎衣原体肺炎。67岁女性，胸痛，发热，干咳。CT冠状面重建图显示左上肺多发边界不清的圆形实变影，内可见支气管气象。 2. 支气管肺炎 （1）常见的病原体① 金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌肺炎常从上呼吸道吸入病原体后发生危险因素包括基础肺部疾病(如COPD、肺癌) 、慢性疾病(如糖尿病、肾功能不全)或病毒感染。重症肺炎由携带Panton-Valentine杀白细胞素基因的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起，据报道可发生于健康年轻人。特征性的表现为两肺支气管肺炎(小叶性肺炎)，出现于近40%的患者中。其他特征有空洞形成，肺气囊，胸腔积液和自发性气胸(图)。胸腔积液出现在30%~50%的患者中，15%~30%的患者出现肺脓肿。金黄色葡萄球菌肺炎的CT表现包括小叶中央结节和分枝影(树芽征)，小叶、亚段或段的实变，伴或不伴脓肿形成。金黄色葡萄球菌肺炎。13岁男孩，发热，主动脉弓水平CT显示左肺上叶的坏死性肺炎，病原学诊断为社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。 ② 大肠埃希菌： 约4%的CAP和5%~20%的HAP或HCAP由大肠埃希菌引起。最常见于衰弱的患者。影像学表现通常为支气管肺炎，偶尔出现大叶性肺炎的表现。常累及多个肺叶，尤其是肺下叶(图)。大肠埃希菌肺炎。54岁男性，发热。CT显示两肺多发性周围区域的实变。 ③ 铜绿假单胞菌： 铜绿假单胞菌是革兰阴性杆菌，为最常见的院内肺部感染的病原菌。可引起融合性的支气管肺炎，累及范围广泛，且常有空洞形成。CT表现包括多发病灶，主要在肺上叶，气腔实变，随机分布的大结节，树芽征，磨玻璃影，坏死和胸腔积液(图)。铜绿假单胞菌肺炎伴脓肿形成。45岁女性，发热胸痛，增强CT显示右肺上叶的大面积实变，伴坏死和脓肿形成，注意实变肺中可见血管结构。 (2) 非典型肺炎：肺炎支原体。 肺炎支原体是社区获得性肺炎的常见病原体之一。常发生于年轻人，尤其是军队新兵中。既往有慢性阻塞性肺病的患者感染则较健康人更严重。支原体肺炎的影像学表现多样，在某些情况下与下呼吸道病毒感染很相似。CT表现包括斑片状肺段和小叶范围的磨玻璃影或气腔实变，小叶中心结节和支气管血管束增厚(图)。（3）病毒： 病毒性肺炎相关内容，请点击下方链接查看：  病毒性肺炎丨临床与影像表现→ 以上内容整理自权威著作：《格-艾放射诊断学》 |
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