【经方习读】麻黄附子汤&麻黄附子甘草汤

【经方习读】麻黄附子汤&麻黄附子甘草汤

麻黄附子汤

【原文】水之为病，其脉沉小，属少阴;浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。(金匮水气：26)

麻黄附子汤方

麻黄三两　甘草二两　附子一枚(炮)

上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

【功效配伍】麻黄附子汤温阳发汗。方中附子温肾阳，化气行水;麻黄开启腠理，发汗散水，宣肺平喘;甘草调中护正，并能制约附子、麻黄过于温燥发散。本方温化与发散并施，能使肾肺协调，水去肿消。若只助阳不发汗，则肺不宣而喘难平;若只发汗不助阳，则阳气随汗而外泄，反使肾阳更虚。

上三味药，先水煮麻黄，去上沫，后入诸药煎煮，去滓，温服，一日三次。

【方证论治辨析】麻黄附子汤治正水，肾水犯肺证。症见少阴脉沉小或沉迟。尚应具备脐腹部肿满、外证自喘等。

正水即水气本源于肾，为肾阳虚不能化气行水，水气上逆犯肺。病变涉及肾肺两脏，即其本在肾，其标在肺。少阴脉沉小或沉迟，为肾阳亏虚，水气内停，脉鼓动无力;脐腹肿满，为肾阳虚，失其蒸化开阖之职，水气排泄障碍;外证自喘，为水气随足少阴肾脉上逆于肺，致肺失肃降而喘。治用麻黄附子汤振奋肾阳，发汗散水。

【用方思路】麻黄附子汤由麻黄、附子、甘草三味药组成，方中麻黄发汗宣肺解表;附子温经散寒，助阳行水;甘草调和诸药，既可缓解附子之毒性，亦可防麻黄发散太过。诸药合用，达温经发汗行水之功效。临床常用本方治疗急慢性肾炎、肺心病、心动过缓、风湿性关节炎、长期感冒难愈者。小便不利者加桂枝、茯苓;水肿甚者，可合五皮饮。[《金匮要略方证解析与应用》,于俊生，于惠青编著]

【原文】……正水，其脉沉迟，外证自喘;石水其脉自沉，外证腹满不喘。(金匮水气：1)

正水，当有腹满，其脉沉迟，外证自喘。正水原文未提腹满，为蒙后省文法。

【原文】肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺[1]，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。(金匮水气：17)

注释：

[1]不得溺：指小便困难。溺，通尿。

肾水与正水皆为肾阳虚致水肿，故其症状可互参。肾为胃之关，若肾阳虚，关门不利，水蓄下焦，反侮脾土，则腹大脐肿;腰为肾之外府，肾阳虚，腰府失之温煦，则腰痛;肾与膀胱相表里，肾阳虚，膀胱气化障碍，则小便不利，水气渗溢前阴，故前阴湿润如牛鼻上汗;肾脉起于两足，肾阳虚不能温煦于下，寒水下注，故两足逆冷;五脏以肾为本，内寄真阴真阳，肾虚则其他诸脏气亦必虚少，气血不能上荣于面，则面消瘦无华，或因肾水，腰以下脐腹肿大突出，而面部水肿不甚，故见面反瘦小。

麻黄附子甘草汤

【原文】少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤[1]微发汗。以二三日无证[2]，故微发汗也。(伤寒论：302)

麻黄附子甘草汤

麻黄二两(去节)　甘草二两(炙)　附子一枚(炮，去皮，破八片)

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

注释：

[1]麻黄附子甘草汤：药味组成与《金匮要略》麻黄附子汤相同，但方名、药物用量、方后语有差异。

[2]无证：《金匮玉函经》作“无里证”，指无少阴呕吐、下利的虚寒证。

麻黄附子甘草汤治疗少阴兼表之轻证。本方证承《伤寒论》第301条的“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”后，继论少阴兼表的治疗。“少阴病，得之二三日”，较“少阴病，始得之”，其病情相对较久，但病势已较缓和，其证仍见发热、脉沉，故用麻黄细辛附子汤去细辛加甘草，以温经解表，微发其汗。

【用方思路】正水治宜温补肾阳，利水消肿，可佐以发汗。临证除用麻黄附子汤温阳利水发汗外，亦可用肾气丸、真武汤温阳利水。麻黄附子汤临床用于治疗急慢性肾炎、肺心病、冠心病等疾病。

【医案举例】

医案一：覃某，女性，年50余岁。因全身浮肿，来院医治。患者于入院前3个月，初起眼睑浮肿，继即全身肿胀，按之有凹陷，体重由约40kg增至约70kg，行动困难，食欲不振，大便软，小便少，素无心悸气促及两脚浮肿史，经化验诊断为肾性水肿，脉沉小，初拟五苓散、济生肾气丸之类，连服多剂，毫无作用。筹思再三，患者先从颜面肿起，正符合《金匮要略》所谓“腰以上肿，当发汗乃愈”之旨，同时忆及吴鞠通肿胀一案，因仿其法，用麻黄附子甘草汤，连服3剂，汗出至腿以下，顿觉全身舒适，但肿消失不著。继用五苓散及济生肾气丸多剂，功效大著，关门大开，小便清长，日夜10余次。2周后，全身肿胀消失，体重减至约40kg，恢复原来体重，患者愉快出院。[湖南省中医药研究所.湖南中医医案选辑.长沙：湖南人民出版社，1960：58.]

医案二：风水　薛某，女，56岁。1967年7月6日初诊：患者1年前患急性肾炎，因治疗不当，迁延为慢性肾炎，经常下肢浮肿，时轻时重，近因感冒加重，面目、下肢浮肿，并渐及全身，确诊为慢性肾炎急性发作，住某医院治疗半月余未见好转，后来求治。现症见：全身高度浮肿，皮色光亮，按之没指，脘腹膨胀，兼见恶寒无汗，食少神疲，大便溏薄，小便不利，舌质淡，舌体胖，苔白，脉沉弱。尿化验：蛋白(++++)，上皮细胞(++)，红细胞(+)，白细胞0～3个/HP，颗粒管型2～4个/HP。证属脾肾阳虚，水气不化，复感风寒，表气闭塞，发为风水重证。治宜温经助阳，发汗解表。方用《金匮要略》麻黄附子汤。药用：附子10g(先煎)，甘草6g，麻黄15g。水煎服，每天1剂。2剂。同时配合葱浴疗法：用红皮葱根茎(带须)500g，水煎两次置浴盆中，令患者坐其上，用被单围至齐颈，借热气蒸浴以助药力。

二诊：服药及浴后，身汗徐徐透出，恶寒尽除，水肿明显消退，小便渐畅，皮肤已显皱纹，脉转沉弦有力。治宜通阳宣肺，健脾利水。方用麻桂五皮饮加味，药用：麻黄10g，桂枝10g，茯苓皮30g，大腹皮30g，桑白皮15g，陈皮10g，生姜皮10g，白术30g。水煎服，每天1剂。

三诊：脘腹胀已除，唯面、足轻度浮肿，再拟五苓五皮饮加味。药用：白术30g，桂枝10g，猪苓12g，茯苓12g，茯苓皮18g，泽泻10g，大腹皮15g，桑白皮12g，陈皮10g，生姜皮10g，鸡内金10g。水煎服，每天1剂。5剂。

四诊：面、身、脘腹肿胀俱退，食欲增多，精神转佳，大便成形，小便清长，改用《金匮》肾气丸为汤，并重用白术30g，善后治疗月余而愈。追访1年，尿化验正常，未复发。(柴浩然医案)参考文献[傅文录.当代名医肾病验案精华[M].北京：中国中医药出版社，2005：133～134]