糖尿病易解，并发症难除

对于糖尿病患者，并发症是绕不开的话题，也是难以言说的痛。

以糖尿病微血管并发症为例，它对患者生活质量的影响非常严重，是糖尿病患者致死、致残的重要原因，严重降低了患者的生活质量 ^[1]。2020 年美国糖尿病学会（ADA）指南指出，糖尿病治疗的终极治疗目标为「预防并发症，改善生活质量」 ^[2]。

然而，知易行难。越来越多的降糖药物成为降糖利器，使得血糖快速达标，糖尿病并发症的防治却并非一朝一夕之事。可以说，糖尿病易解，并发症难除。

我们该何去何从

逃不掉，就应该积极筛查

研究表明，19.8% 的糖尿病前期患者患有心血管自主神经病变，5.7% 患有糖尿病多发性感觉神经病变 ^[3]。2 型糖尿病（T2DM）在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高 ^[4]。也就是说，从血糖升高开始，糖尿病患者就逃不掉并发症的魔咒。

随着病程的延长，糖尿病并发症的患病率愈来愈高。2010 年，据美国糖尿病学会统计数据显示，病程在 3 年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在 46% 以上；5 年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在 61% 以上；10 年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率高达 98%。

如果说糖尿病并发症在劫难逃，那就积极筛查，早发现早治疗。比如，2 型糖尿病患者在确诊后 应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查，以及糖尿病神经病变的筛查 ^[4]。

糖尿病神经病变：牵一发而动全身

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，在糖尿病前期即可出现 ^[3]。它与糖尿病病程、血糖控制等因素相关 ^[4]，在 < 5 年病程的糖尿病患者中，已有 20.8% 的患者出现糖尿病周围神经病变 ^[5]。神经系统分布全身，糖尿病神经病变牵一发而动全身，临床表现病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。

在中枢神经系统，高血糖可损伤大脑、小脑、脑干、脊髓运动神经元及其神经纤维等 ^[4]，引发共济失调、癫痫、认知功能障碍等表现，这是糖尿病中枢神经病变 ^[6,7]；

在周围神经系统，高血糖还造成周围神经功能障碍，引起双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等，甚至肌无力和肌萎缩，面瘫、眼球固定、面部疼痛等则是出现了局灶性单神经病变 ^[4]。

自主神经是周围神经系统的重要组成，其病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统 ^[4]。心血管自主神经病变表现为直立性低血压、晕厥、无痛性心肌梗死等，消化系统自主神经病变表现为吞咽困难、上腹饱胀、便秘、腹泻等，泌尿生殖系统自主神经病变还引起性功能障碍、尿失禁、尿潴留等，另外，糖尿病自主神经病变还可造成体温调节和泌汗异常 ^[4]。

防治并发症：擒贼先擒王

高血糖是引发糖尿病并发症的罪魁祸首，伴随的高血压、血脂异常、肥胖/超重同时也「助纣为虐」。因此防治糖尿病并发症，须擒贼先擒王，进行良好的代谢控制，包括血糖、血压、血脂和体重管理等 ^[4]。在此基础上，进行抗氧化应激、改善循环、抗血小板等其它治疗 ^[4]。对于冠心病、下肢动脉闭塞、糖尿病足等并发症，还可行手术治疗。

对于糖尿病神经病变，不能进行手术治疗，但可以通过使用改善代谢紊乱的药物治疗 ^[4]。醛糖还原酶抑制剂依帕司他就是常用药物，受到指南推荐 ^[4]。为何依帕司他如此神奇呢？

在正常情况下，细胞内的葡萄糖仅约 5% 进入多元醇通路代谢, 糖尿病状态下, 该通路异常激活，约 30% 的葡萄糖进入此通路,  多元醇通路的异常激活是糖尿病慢性并发症的重要发病机制之一（图 1）^[8,9]。

图 1 多元醇通路与糖尿病慢性并发症

由图 1 可见，醛糖还原酶就是「多元醇通路」中的害人精，依帕司他可通过抑制醛糖还原酶的活性，来阻碍多元醇通路的发生，改善代谢紊乱，直击微血管病变的发病机制，所以成为 2017 年《中国 2 型糖尿病防治指南》推荐治疗糖尿病周围神经病变的药物 ^[4]。

总结

糖尿病是终身性疾病，防治并发症是治疗的关键和终极目标。除了积极筛查并发症，治疗上还应进行良好的代谢控制，并针对并发症的发病机制用药。糖尿病神经病变等微血管并发症发病的核心机制之一在于多元醇通路的激活，醛糖还原酶抑制剂依帕司他可通过抑制醛糖还原酶的活性，来阻碍多元醇通路的发生，改善代谢紊乱，成为治疗糖尿病神经病变的优选药物，受到指南推荐。

编辑：支锦程 刘晔

参考文献
1.  中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会. 基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2018;10(2):17-25.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S1-S212.
3. Dimova R, et al. Risk factors for autonomic and somatic nerve dysfunction in different stages of glucose tolerance. J Diabetes Complications. 2017;31(3): 537-543.
4.  贾伟平，等. 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1): 4-67.
5. Young MJ, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia, 1993;36(2):150-154.
6.  叶锦儿, 秦芝九. 糖尿病性中枢神经病变. 临床脑电学杂志. 1992;1(1):58-60.
7.  屈传强, 郭洪志. 糖尿病中枢神经系统病变特征及发病机制新进展. 临床神经病学杂志. 2003;16(3):191-192.
8.  肖谦, 汪恕萍. 多元醇通路与糖尿病慢性并发症的关系研究进展. 国际内分泌代谢杂志. 2001;21(3):128-130.
9.  陈亮, 杨华章. 依帕司他在糖尿病及其并发症治疗中的应用. 广东医学. 2006;27(11):1757-1758.