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参考答案：窦房结至房室交界区内游走节律点 图1（点击放大） 参考诊断：窦房结内游走性心律。 以上图谱来自网络，版权归原发布者 引自《黄宛临床心电图学第6版》 --- 窦房结游走心律 --- 张伊璧 内蒙古鄂尔多斯市中心医院心电图室 窦房结游走心律(SWP)是心电学上的特有诊断, 心电专业书刊中多在窦律不齐中讨论[ 1～ 2] 。有关 SWP 的专题报告不多, 诊断中可商榷之处颇多, 综述如下。SWP 常见的为窦房结内 WP、窦房结-交接区WP 2 种, 对此重点讨论。 1 定义 SWP是指窦房结或 和交接区自律性正常或基本正常时, 起搏点轮流发出激动控制一系列的(3 次以上)心电活动[ 3] 。指控制心脏活动的起搏点位置,每搏有进行性改变[ 4], 缺乏固定的起搏位置, 并在不同起搏点之间反复移位轮流发出激动[ 5], SWP 的本质是显著窦律不齐的变异, 心率通常<100 次 min[ 6] 。 1.1 强调自律性正常和基本正常 这有别于心动过速、心动过缓心律失常时出现的继发性节律点转移。不然, 不少心律失常都可以认为是 WP 了。众所周知, 心律失常时各起搏点之间互相影响、互为因果, 如早搏后长代偿间期会出现逸搏、逸搏后适时而至的室上激动可出现夺获……等等。初学者很容易认为这也是 WP, 这是概念上未正确把握“ 自律性正常或基本正常” 这一内涵要件带来的误解。 1.2 SWP 中的窦房结内游走是同类性WP, 窦房结-交接区游走是多类性 WP,各具特征[ 7] 。 2 SWP 特征 从以上定义可延伸出以下几点。 2.1 反复转移、轮流发放激动 仅有节律点转移的 1 次周期, 不足以证明 WP的必然性和可重复性;至少应该有 2 个周期以上的复现。若描记过短, 往往无法显示这一特征, WP 的可信度则差。有文献只注意到“ 转移” 而忽视 其“ 反复性” , 误将只出现 1 次的交接性心搏就判为WP[ 8 、9] 似有不妥。窦房结固然可以直接向交接区转移, 但 WP 之交接区心搏应在自律性基本正常状态下出现, 不应有自律性增强。否则不易和交接性早搏区分。只出现 1 或 2 次, 构不成“ 心律” , 何况又出现于 Ⅲ导, 实难排除呼吸使 P 电轴变化投影于“ 正侧” 、“ 负侧” 所致(如 P 电轴在+30°时)。 2.2 应有一系列(3 次以上)的两种不同起搏点心搏的互相转移, 仅有 1 ～ 2 次心搏不足为凭。同时应强调各不同起搏点具有各自的固有频率 , 且两者比较接近(但又不是完全相等)。两个起搏点频率完全相同的情况在 WP 中不敢说绝无可能, 但其出现概率是十分之低。忽视这一特征, 也是不少图例偏误的原因。 2.3 渐变而非突变[ 10] Marriott 在第 6版《实用心电图学》中也指出, WP 不能使用于起搏点的突然改变。不然就难以和早搏、逸搏相区分。这也是两种起搏点的固有频率 比较接近(但不是 绝对相同), 互相始可渐渐逐次转移[ 10] 所决定的。 3 心电图表现[ 2] 有文献提出, 在同一导联中, 心率、P波形态及 P-R 间期三者间存在内在关连的同步变化, 是该心律失常的基本特征[ 2] 。这是十分有见地的概括性论述 。需要强调指出的是:如应用单导记录仪得到的改变, 应充分排除由呼吸引起的这种变化, 始可诊断 WP。在仅有单导记录仪的时代, 有它时代局限性造成的不足;在多导记录仪已被应用的今天, 单凭一个导联改变作诊断 , 是不能完全令人信服的, 特别是在 Ⅲ导、aVL 导所获得的改变。 3.1 P 波外形 P 波是体表心电图用以定位的重要依据, 但判定其是否来自窦房结或交接区, 是推理性的判断。在论证其起源(即定位)时, 不能只注意其形态(极性), 而应充分考虑其出现的前提和 P 的序列。P 在某一导联上的外形 ,取决于 P 电轴的投影。通常窦律的 P 电轴在+15 ～ +75°, 呼吸及心跳带来的心脏位移, 均可改变其投影结果。当 P 电轴和Ⅲ导垂直(+30°)或和 aVL 垂直(+60°)时, 即可由于呼吸(或心脏搏动)使 P投影在Ⅲ 导(或 aVL 导)的“ 正侧” 或“ 负侧” , 其变动遂出现“ 直立-双向 -倒置”的 P 形态变化, 酷似“ 窦房结-交接区”WP 。当单导仪录到Ⅲ 导(或 aVL 导)有上述 P 外形变动时, 宜立即改描 aVR 导(或Ⅱ导), 务使两个互相垂直的导联(Ⅲ和 aVR导、aVL 和Ⅱ 导、Ⅰ 和 aVF 导)上 ,都显示相同的 P 变化, 即可排除呼吸所致。特别是在 aVR 导上如出现直立 P 外形(同时伴有 P- -R<0.11s ), 对判定逆 P 具有令人信服之依据, 必要时可多次反复描记。 在特殊情况下, P 外形(极性)和已判为窦 P 者完全相反, 也并非一定是交接区逆传所形成。窦性 P 波的形成, 系窦性激动沿 3 条结间束协同下传, 并使心房肌应激所致。当异位激动[ 最常见的是房性早搏(PAS)] 使 3 条结间束的协同性遭到破坏, 使 PAS 后的窦性冲动经历与正常结间束不同的速度(或径路)下传, 呈现窦 P 的畸变, 此即房内差传。有时伴有房内差传的窦 P 外形, 可和基本窦性 P 的极性截然相反。这种由早搏诱发的所谓“ 窦房结-交接性”WP 极有可能是种假象。如能注意到畸变 P 仍位于窦性序列位置, 其P-R间期和基本窦性者相同(≥0.12s ), 且位于早搏后出现(此时已有长 R-R 的补偿间期, 和 WP之“渐变” 特征有悖), 鉴别是不难的。 3.2 P -R 间期 SWP 中应分析 P-R间期, 不少书刊认为窦房结内游走时, 除P 波外形随窦率的快慢而变化外, 尚有 P-R 变动(但均≥0.12s )。窦房结的大小为 1.5 ×0.5 ×0.2cm3, 在此局限的小范围内的头部至尾部 WP, 何以可引发 P-R 间期的变化, 变动范围应是多少?未见界定。窦房结至交接区的 WP, 当属大跨度的转移, 有P-R变动是在情理之中, 如无 P -R 变化则不符合此种 WP。有文献[11] 报告逆 P -R 时间反较窦性 P-R 为长, 交接性频率也较窦性者为快,且后面伴有长 R-R, 令人对诊断“ 窦房结—交接性”WP 的不解。 3.3 频率变化 WP 时随节律点的逐渐移动, 应伴有相对应的频率和 P -R 变化, 这是诊断中不可缺少的 。但有的报告[9] 中除无 P-R 变化外, 也无频率相对应的改变, 很可能和呼吸有关(仅见于 Ⅲ导)。 4 临床意义 多数文献认为 SWP 是窦律不齐的变异, 常见于健康青少年、运动员及老年患者, 多和迷走神经张力有关、或应用各种迷走神经药物时, 似无特殊价值, 有作者提到[12], 在心肌炎早期可以见到 WP,提示窦房结兴奋性降低使起搏点在窦房结、心房、交接区游走, 值得关注。 最后应该提出, 早在 1975 年 Surwicz认为“ 游走起搏点” 是 1 个模棱两可的术语, 提示由于心房内起搏点部位的自发性转移, 造成 P 波形态及极性的改变。这种假设性游移和 P 波形态改变的伴随关系并 未在 电生 理实 验室 中得 到证实[ 13] 。 参考文献 略 利益冲突：无 |
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