 一、原方导读 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 (于小建中汤内加黄芪一两半,余依上法。气短胸满者加生姜,腹满者去枣,加茯苓一两半,及疗肺虚损不足,补气加半夏三两)。 【组成】黄芪一两半,桂枝三两(去皮),甘草三两(炙),大枣十二枚,芍药六两,生姜三两,胶饴一升。 【用法】以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。 【功用】补气温中,和里缓急。 【主治】脾胃虚寒，中气不足证，见腹中挛痛，时痛时止，喜温按揉，舌淡苔白，脉弦细而缓，或虚劳心悸，心烦不宁，面色无华，阳气偏虚者。现用于慢性胃炎、消化性溃疡、神经衰弱等病证见上述症状者。 二、名医心悟 ※秦伯未心悟 秦老善于运用黄芪建中汤治疗溃疡病，并总结了临证加减的方法。秦老认为，溃疡病属中医“胃痛”范畴，根本上是一个脾胃虚寒证。 溃疡病所见疼痛，多为久痛，发作在空腹，得食痛减，并有喜按喜温等特点，多属于胃痛中虚寒一类。 溃疡病人易见面色萎黄不华，全身疲乏困倦，行动感觉气短，比常人怕冷，手足不温，口淡或多清水，口不作渴，渴也不能多饮，饮喜热汤，以及大便多溏薄、舌质较淡等，多辨为脾胃虚寒证，基本治法是温养中焦，常选黄芪建中汤为主方，根据表现的不同兼症进行加减。 黄芪建中汤的药物组成建立在桂枝汤的基础上，桂枝汤的作用在于调和营卫，加重白芍为桂枝加芍汤，治太阴腹痛。再加饴糖为小建中汤，进一步治疗虚劳里急诸不足。 黄芪建中汤为脾病方剂，何以选用于胃痛之病，盖理由有二：①中医认为胃与脾相表里，两者一阳一阴，一降一升，性质不同，作用是统一的，并且惯常把肠胃病中热性实性的病变属于胃，虚寒性的归于脾。这样从中医观点说来，胃及十二指肠溃疡病不仅属于胃，而且着重在脾。②此处所谓虚寒是指脾阳虚弱，是在阳虚的基础上所产生的内寒，不同于外来因素的寒邪，所以用药也偏重在脾。秦老十分强调溃疡病分清胃、脾的重要性，因为中医治胃和治脾的方法有很大出入，一般治胃主通，治脾主补，治寒邪和虚寒也不同，治寒邪主温散，治虚寒主温养。 秦老临证治疗溃疡病总的看法是从胃痛一门里探索特殊性，主要病因为脾阳虚寒，治疗原则以温养中焦为主，适当地照顾兼症，方用黄芪建中汤加减裁度。 秦老总结的加减规律主要为：黄芪建中汤内生姜辛辣，刺激性较大，可改用炮姜炭，取其温中不暴并止虚寒出血；饴糖本为主药，对反酸有影响，有痰湿症状的更不相宜，可少用或暂时不用；甘草补中亦能壅气，如遇胀满饱嗳，亦当少用或停用；在此基础上,如血虚可加当归，出血可加阿胶，亦能补血，气短疲乏明显可加党参，足冷或全身特别怕冷可加熟附片。此外，溃疡病患者还经常出现多食作胀、嗳气矢气、大便困难等症状，极似食痛、气痛和热痛等。此实因溃疡病可以因气、因食、因热等引起或合并出现，并以气、食等为主因，同样在脾胃虚寒的基础上产生，应当区别标本。同时，溃疡病很容易因生气、受凉和饮食不适引起复发，从病本身来看，这些因素都是诱因而不是主因，只要兼顾而不需要专治标，当然标症严重时也应先治其标，但毕竟是暂时的措施而不能为常法。 因此，秦老于黄芪建中汤之上又行加减：因感寒或食生冷引起复发可加重桂枝或加紫苏梗、乌药；因脾虚生湿生痰可加姜半夏、陈皮；湿重亦可加制苍术；因恼怒痛剧或胁痛可加青皮、郁金；因多食伤食可加神曲等，并不限制。 ※金寿山心悟黄芪建中汤加减治疗消化道溃疡 金老认为此方证是小建中汤进一步的方证，黄芪建中汤有“形不足者温之以气”的作用，是对气不足者通治之方，应用范围很广泛。但临证运用中多用以治消化道溃疡,疗效较好。其适应证是日久胃脘痛，痛处喜按，空腹痛甚，得食则缓，喜热怕凉，脉多虚缓或虚弦，舌苔淡白。 其加减法主张生姜改炮姜炭,泛酸不予饴糖,胀满不用甘草。金老认为消化道溃疡在初期多见气滞证候，到后期可表现虚实两种证候，并非均是黄芪建中汤所宜。黄芪建中汤应当用于其中虚证，实证则当祛瘀。如表现痛处拒按，疼痛发作不间食前食后，有时如同刀割难忍，口干舌燥但不思饮，大便干结，舌红无苔，脉象数而弦者，须用失笑散加赤芍、红花、川楝子、丹参、煅瓦楞等药。 ※何任心悟 何老诠解黄芪建中汤为小建中汤虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥等见症之气虚甚者的证治。里急是腹中拘急，诸不足是气血阴阳俱虚，故用小建中汤加黄芪补中以缓急迫。如果虚劳、里虚,出现腹中拘急作痛，脉阴阳俱不足，进而可能有头眩、心悸、气短、失精等症相应而生，则可采用黄芪建中汤。以本方较小建中汤补虚作用更强，故阴阳俱虚偏于脾胃气虚者应用黄芪建中汤疗效颇佳。从加用黄芪来推测，本证应用于自汗或盗汗、身重或不仁、脉虚大等。何老常用于治疗溃疡病属虚寒型的患者，症见胃痛日久，痛处喜按，饥饿则痛，得食则减，喜热畏凉，舌苔薄白，脉虚而缓。如有肝胃不和之吐酸、嗳气、呕逆、胀满等,可酌加乌贼、煅瓦楞、川楝子。又本方尚可用于脾胃素虚,卫阳不固,易感外邪者。 ※吕志杰心悟 吕教授指出黄芪建中汤是治疗胃、十二指肠溃疡属虚寒证者的有效方剂,且疗效可靠，并引用了秦伯未先生黄芪建中汤治溃疡病之法。同时吕教授认为，根据胃镜下观察与苔黄的表现，溃疡病既有脾虚寒证，又有胃热实证，采用温清并用的方法，对溃疡及胃炎均可有较好疗效。溃疡病辨证为寒热错杂、虚实并见，不可单纯温补，宜温清并用。虽与秦伯未先生的经验不同,但并不相悖，因为秦老治疗溃疡病以黄芪建中汤为主方治本，并设加减法以治标症。吕教授认为若要本方达到止痛快之效果，“奥妙”就是重用黄芪,并提出十二指肠溃疡多表现为脾阳虚弱证,故以黄芪建中汤重用黄芪甘温补脾而效著。但若辨证不准,脾阳不虚,不可重用黄芪。同时黄芪建中汤加味治疗小儿溃疡病亦有确切疗效,可制成膏剂,不仅小儿容易接受,成人患者同样服用方便。此外,可以结合现代临床、药理研究,将黄芪建中汤施用于过敏性鼻炎、支气管哮喘、银屑病、病毒性心肌炎等各种正气虚衰所致疾病的治疗中。 ※刘渡舟心悟 黄芪建中汤,即小建中汤加黄芪,以补脾肺之气,而有益气生津、补气固表止汗之功,“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”论述阴阳两虚而卫气偏虚的辨证论治。脾胃两虚,营卫气血来源不足,若气虚为甚,形成里虚脉急腹痛,以及眩悸喘喝、失精亡血等,而又见倦怠少气、自汗恶风等症,可用黄芪建中汤治疗。若因阳气不能温煦,肺中寒凝气滞,聚湿生痰,引起气短胸满等症,则加生姜散饮化痰以理气;若痰湿停于肺中,肺气不降,而生咳逆,则加半夏降逆涤痰;若寒湿凝于脾胃,运化失常,引起腹满,而小便不利,则加茯苓渗湿,以利小便。去大枣之甘,以防其滞腻本方亦治胃与十二指肠溃疡,如辨证得法,效果颇著。 ※赵清理心悟 赵老临证常在黄芪建中汤基础上合入补中益气汤治疗消化性溃疡引起的胃脘痛。赵老根据临床实践体会认为,溃疡病虽属中医“胃脘痛”范畴,但不能与一般“胃脘痛”等同论治。“诸痛为实,痛无补法”“不通则痛,通则不痛” 临床遵此以治由于气血、寒热、痰饮、食积等所致的胃脘痛,可获佳效。但溃疡病多属虚,虚者当补。若以攻治虚,势必使虚者更虚,溃者益淡然溃疡病之疼痛,其发生缘于寒邪者甚多。一般治疗疼痛又多用辛散破气或温燥伤阴之品,而复伤脾胃。此时,若仍偏执“诸痛不可补气”之说,则易犯“虚虚”之戒。若属虚者,仍需补之,治宜调补脾胃、温中散寒为法,少佐芳香助运之品,方不致误。 赵老拟方以黄芪、桂枝、党参、白术、干姜、白芍、陈皮、当归、升麻、代赭石、煅牡蛎、甘草、海螵蛸、白及等,由黄芪建中汤合入补中益气汤并化裁而成。黄芪建中汤去饴糖之甘腻,将生姜改为干姜以增强温中散寒之力,用补中益气汤减柴胡之凉燥以开阳益气,调补脾胃,二方合用而奏缓中补虚之效赵老用代赭石其意有三:①脾宜升则健,胃宜降则和故用代赭石降逆和胃气伍升麻之轻举以升提清阳,一开一降调畅中州,为主药更好地发挥作用而创造条件。②该品除含大量铁质外,并含有丰富的硅酸、铝化物及镁、钙等,故可去腐生肌,促进溃疡早日愈合。③代赭石其质重坠,与牡蛎同用可镇静安神以缓解疼痛。另又以海螵蛸、白及研末冲服,不但可止血,而且还有制酸和促进溃疡愈合的作用。 ※王少华心悟 黄芪建中汤是王老治脾胃八法中温运中州法的代表方剂,此类方法适用于脾胃虚寒之证,临床表现为胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛缓。王老认为此种见证宜通补,忌填补。足阳明胃为多气多血之经,发病后每多实证,正所谓“实则阳明”,所以治胃时辄“以通为补”,即使在胃虚的情况下,采取“虚则补之”的手段时,也宜通补忌填补运用通补法时,要求所选药物的性能要有走有守,动静结合,功效上要有通有补,邪正兼顾,最终达到通不伤正、补不滞邪的目的。王老喜用治中阳不振的黄芪建中汤,并认为组方中当注意寓消于补、寄通于塞的手法,既能发挥其补养之功,又可弥补其留邪之患。常用药物有黄芪、党参、白术、山药、桂枝、白芍、甘草、大枣、生姜、木香、丁香、砂仁、白蔻仁、干姜、陈皮等。反复发作的虚寒胃痛,需要较长时间服黄芪建中汤等温补方药,可参入麦冬以甘寒毓阴,防温燥之耗伤胃阴。黄芪建中汤多为甘温药,“甘能作胀”,有少数患者服后反觉脘腹胀满,可改用异功散。 王老对于饮食后脘腹胀满,辨证属寒,投消导、温中之剂,初效而终不效者,多为火不生土,喜用温运中州兼以温暖下焦之法,加用小茴香、肉桂等。此方法尤适用于老年患者。 |
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