|
Covid-19 — A Reminder to Reason 编译自：Ivry Zagury‑Orly, B.Sc., and Richard M. Schwartzstein, M.D. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE，June 8, 2020，图片来自网络 这场大流行将会持续多久？我们什么时候才能够找到有效的治疗方法或疫苗？我们应该给病人服用哪种药物？我们会耗尽个人防护用品（PPE） 吗？人们什么时候才能回去工作？当我们在思考这些问题时就会发现，经济、社会和医疗都在这场危机中存在着巨大的不确定性。面对危机，已故汽车公司高管李·艾柯卡曾经说过：“当危机来临的时候我们该怎么办？什么都不做还是积极寻找方法来应对它呢？如果我们尝试解决危机，最后却失败了，那就重新开始再试试其他方法。但是当我们等到所有潜在于危机中的不确定性消除后再去采取措施时，可能就已经为时已晚了。”同样，在大萧条时期，富兰克林·罗斯福曾说：“寻找方法试试看，如果失败了那就坦率地承认它，再去尝试另一种方法。但无论如何，我们都要去试试。”虽然这种“试错方法”（trial -and -error approach）在商业和政治中可能是合适的，但是否应该将其应用于大流行期间的医疗决策呢？ 虽然我们不得不承认在现阶段的大环境之下，医生很容易受到人们焦虑所带来的影响，但是我们依然应当理性地去看待这些不确定性，并当心我们希望看到随机事件模式中的潜在不良后果的本能心态。作为医者，在Covid-19大流行病这类情况下，我们的使命感总要求自己一定要有所为。然而，作为受过专业培训的医生，我们致力于实践循证医学，而循证医学的前提是要能够去解释针对假设诊断和科学进展所做出来的科学报告。我们需要保持科学的怀疑态度，并记住临床均衡性（clinical equipoise）原则，特别是在考虑采取一些可能有潜在危害性的干预措施时。否则，虽然我们的初衷是能够医治好病人，但结果却可能是我们会因认知偏差和治疗错误而误伤病人。 在信息超负荷和因不确定性而导致焦虑的情况下，由于信息易于获取，我们倾向于盲目地相信最近获得的信息，这是一种启发式的可得性偏差。所以“昨天一位意大利的同事告诉我他的一个病人因为肺部的血块而出现氧和问题”时，这一信息可能会导致我们随之做出'现在应该给予病人溶栓剂来治疗”的决定。 同样，我们对做某事的紧迫感可能会增加我们锚定决策的可能性——在探索合理的替代方案之前过早地结束我们的决策过程。“病人三次冠状病毒检测都是阴性，但我不在乎这些结果，因为我确信她是阳性的。” 确认性偏差导致了我们先入为主，只关注强化的信息，而对相反的信息视而不见。当我们看到一位患者在超声心动图上显示血压低和射血分数减少时，便假定他患有Covid-19相关心肌病，而忽略了他有局部心电图异常和冠心病病史。 在理性-情感天平向情感倾斜的时代，我们开始更加依赖奇闻轶事，尤其是个人经历，这些经历可能在我们的头脑中具有过度的份量。记者们利用故事的力量与读者交流，并拉扯他们的情绪。受过科学家培训的医生，应该遵循一种由假设驱动的、理性的、基于证据的临床决策方法，但我们也可能在危机的压力下被故事所影响。 在世界各地，SARS-CoV-2的治疗方法在很大程度上是被支持的，迄今为止，还没有经过科学证明可以降低死亡率的具体疗法。医生正在以毫不吝啬的慷慨对待患者，他们在不考虑药物的适应症、批准用途和没有研究方案的情况下使用如氯喹、羟化氯喹、阿奇霉素、洛平纳韦和白细胞-6抑制剂等药物，但是除了体外研究揭示了这些药物的抗病毒和抗炎特性外，几乎没有科学证据可以支持它们的治疗方法。根据病例报告，使用这些药物除了会带来羟化氯喹和白细胞介素-6抑制剂等药物的潜在副作用（包括致命的心律失常和可能加重的感染）外，在促进科学研究或对抗冠状病毒复发这两个方面没有多大帮助。 此外，尝试新的、未经证实的补救措施的强烈愿望可能会分散医生的注意力，以致于他们无法向患者提供最大限度高质量的支持性医疗照护。对于某些晚期癌症，采取姑息治疗比强化疗法更能延长寿命，这阐明了集中支持性治疗的价值。最近，美国因Covid-19引起的呼吸衰竭患者的存活率似乎比早期报告中的结果要好，这可能是因为更加关注急性呼吸窘迫综合征的基础医疗照护。直到最近，Covid-19治疗干预的随机对照试验才启动。绝望的家庭的共同恳求，这种“豁出去了”的治疗方法必须与希波克拉底“第一，不要伤害”的格言相均衡。 我们努力去做某件事情但结果却造成了伤害，这种情况并非史无前例。根据对2003年冠状病毒（SARS-CoV）疫情治疗效果的系统评价，四项研究确定利巴韦林可能对感染患者造成伤害。超过三分之一的接受利巴韦林治疗的患者出现溶血性贫血，但最终因缺乏对照组而排除了感染本身引起这种并发症的可能性。更令人震惊的是，在29项类固醇使用研究中，有25项研究没有定论（因为在许多情况下，由于报告不一致或缺乏对照组，该研究没有就治疗疗效提供任何结论），4项研究暗示了可能有危害。在不确定的时间内对治疗的急切渴望导致研究出现缺陷，而这些带有缺陷的研究可能会对病人身体、社会和经济都产生不良的后果。 尽管使用未经检验的补救措施具有很强的诱惑力，因为它们带来了治愈的希望，但是我们应该大力推动旨在达到必要标准的研究，以便就有效性得出合理的结论——在危机期间，这无疑是一项困难而艰巨的任务。例如，我们现在正对瑞德西韦进行双盲、随机、对照试验，这是一种新的能够抗病毒并抑制白细胞介素-6作用的药物，但对于外面散布有关试验成功传闻，我们都拒绝了。因为这不是科学的方式。 尽管有证据表明PPE的使用是有效的，但对感染的焦虑和恐惧也可能改变照护。虽然临床医生已经感染了SARS-CoV-2，但通常不清楚感染是由于工作暴露还是医院外的接触引起的；到目前为止，在收治新冠病毒阳性与阴性患者医疗机构工作的医务人员间，两者的感染率似乎没有差异。然而，一些被感染的临床医生并没有与患者直接交谈或检查患者，根据有关可能接触的轶事推断，医院工作者为了避免自己暴露在疾病之下，进而在一些工作程序上发生了改变。 我们中的一个同事在艾滋病流行之初开始了他的职业生涯，由于在当时的情况下没有人知道这种疾病是如何传播的，再加上它具有普遍的致命性，医生和护士都感到非常焦虑。然而，在预防措施下，我们不得不进行手术、支气管检查和其他侵入性手术。情绪反应是可以理解的，但如果我们要有效地完成工作，就必须要让自己冷静下来并保持头脑清醒。 到目前为止，在Covid-19大流行中，我们观察到，治疗方法往往会根据个别病例报告和医生意见启动和改变，而不是随机试验。在众多因素都充满不确定的时期，医生容易陷入认知错误，在不知不觉中依靠有限的经验（无论是他们自己的经验还是其他人的经验）而不是科学的调查。我们认为医生应该与临床均衡原则相一致，我们应该怀疑任何所谓的治疗策略，直到收集到足够的统计证据，并用这些证据使开明的临床医生相信有另外一种治疗方式优于这一种。 我们正经历着一场前所未有的生物心理社会危机之中，但是在这场危机中医生必须保持理性并率先垂范。我们必须批判性地推理，反思可能影响我们思维过程的偏见，在决定如何治疗患者时批判性地评估证据，并且只使用传闻观察来产生假设，以便进行临床均衡的试验。在进行这些过程时，我们必须迅速而谨慎且理性地采取行动。 【作者】 作者来自哈佛医学院和贝丝以色列女执事医疗中心（RMS）肺，重症监护和睡眠医学部门。 【原文】 https://www./doi/full/10.1056/NEJMp2009405 【温馨提示】 本文仅供参考学习。 【相关链接】 编译 赵林博 重庆医科大学2020级护理研究生 审校 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 |
|
|
