问诊单

简易问诊单

（皮肤科）

1，年龄；

2，性别：

3，身高：

4，体重：

5，体温：

6，大便：（正常，干燥，腹泻）

7，小便：

8，睡眠：

9，饮食习惯：

10，既往史：

11，过敏史：

12，手术史：

13，家族史：

14，女性月经情况和生育史：

15，皮肤专科：皮损发生时间，原发性皮损的特点（红斑，丘疹，斑丘疹，水疱，糜烂，结痂，鳞

屑，瘙痒的程度及伴随的症状）

16，辅助检查（血尿常规，肝功，肾功，皮肤B超，皮肤镜，镜检，细菌培养，病理一等等）

17，症状主诉：身体上哪些不舒服情况？从什么时候开始？用过什么方法？吃过什么药等？当地医院医生诊断报告。

18，是否有指定医生：

19，从事什么行业：

20，居住地：

其他：

以上资料越详细越好

21，日期：

22，再备一两张清晰的个人舌苔照片，多张清晰近距离皮损图片，要素颜清晰，是中医师精准诊治的重要资料。