心讲座|CTO病变——正向导丝升级技巧

讲者  江西省人民医院  蔡新勇

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。

“认清对手”——CTO病理特征

导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。

CTO病变由最开始的急性事件演变而来。急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。

CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。

微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。

正向导丝升级策略

目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。

• 超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。
• 缠绕型导丝头端硬度大，具有较好的操控性、扭转力，适于穿透坚硬的纤维化、钙化病变。主要包括CROSS-IT 100、XT/200、XT/300、XT/400 XT、Progress系列、Miracle系列、Conquest系列、Gaia系列、Hornet系列等导丝。

此外，CTO导丝也可分为穿刺型导丝、被动寻径导丝。

• 穿刺型导丝包括Hornet 10/14、Conquest 12/8-20、Gaia 1/2/3；
• 被动寻径导丝包括Fighter、Fielder XT/A/R、UB3。
• 其中，穿刺型导丝可依据穿刺力大小分为低穿刺力、中等穿刺力及高穿刺力。

近端纤维帽形态可影响导丝的选择。

• 对于近端有锥形残端的CTO病变，相当于提供了一个“路口”，推荐将正向导丝升级技术作为初始策略，往往可以选择超滑型导丝，如Fighter、Fielder、Pilot系列；
• 对于近端明确无锥形残端的CTO病变，往往闭塞附近存在分支，可选择高穿刺型导丝，如Hornet 10/14、Gaia 2/3、Conquest Pro；
• 对于入口不清楚、海蜇头样的CTO病变，可考虑在血管内超声（IVUS）指导下尝试正向导丝升级策略。

此外，导丝穿过不同组织时手感存在差异，根据手感判断导丝前进方向和导丝是否合适，有助于及时更换和快速交换导丝。

现阶段，CTO介入治疗中存在的问题主要是导丝不能有效、安全的通过闭塞病变，包括不能进入近端/远端纤维帽、进入假腔、穿孔等，约占80%。须在“认清”病变病理特征、各类导丝性能等因素后，术中灵活、精确地调整导丝升级策略。为进一步推进介入治疗成功的进程，临床医师有必要建立正向导丝升级策略概念。

CTO正向导丝的升级，本质是基于病变病理特征进行初步的导丝选择及后续的升级更换，主要涉及导丝头端硬度的升级。目前市面上导丝众多，就导丝头端硬度方面，Fielder XT-A、Fielder XT及Fielder XT-R头端硬度较低，而Hornet 14、Hornet 10硬度较高。正向导丝升级基本原则包括以下几点：

1. Fighter/Fielder XT导丝先行；
2. 根据阻力大小升级相应的坚硬导丝；
3. 升级导丝必须兼顾其冲刺、追踪能力；
4. 通过坚硬节段后可能需要降级导丝。

依据病变特点的CTO正向导丝升级策略为：

1. 对于存在锥形残端的CTO病变，可以先选择软导丝，如Fighter/Fielder XT系列；如果无法通过病变，可升级到中等硬度，如Gaia 1、PILOT 50、Gaia 2、Gaia 3；如果因近端纤维帽硬度较大，仍未通过，可以选择Hornet 10/14/CP 12；
2. 对于无残端的CTO病变，可首选非亲水涂层导丝，防止滑入分支。通过病变后，可以更换为软导丝。

“知彼”到“策略”，助力“硬战”

CTO病变手术通常难度较大，如何打好这一“硬战”？合适的导丝策略对开通CTO起到决定性作用。“知彼”是攻坚的重要一步，临床医师需了解CTO病变的病理组织特点，可通过造影、导丝手感等充分评估CTO解剖特点；CTO的具体解剖、病理特点决定开通时其对导丝的不同需求，是决定导丝的选择及导丝技巧的关键点。需注意，对于开通CTO合适的导丝策略，每位术者都有自己的理解，而掌握好一款导丝的“习性”非一蹴而就，有待长期的磨练。

文章来源：

第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）