『8分钟创伤』肱骨远端骨折复位与内固定技巧

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肱骨远端骨折相对较少，占全身骨折的2%，占所有肱骨的33%。上一期详细描述了肱骨远端骨折手术入路的选择。今天，就来了解一下肱骨远端骨折的复位和内固定技巧。

手术指征

• 无移位的A1型上骨折可行保守治疗，其他干骺端骨折和关节内骨折多数需要手术治疗。

手术目的及原则

• 治疗的总体目标是恢复稳定的、有力的，无痛的活动范围良好的肘关节

• 这需要对关节面进行解剖复位，重建肱骨远端的形态结构，并坚强固定，进行早期全程的功能锻炼。

• 对于所有同时累及内外侧柱的肱骨远端骨折，应使用双钢板固定，包括平行钢板或垂直钢板。

01

应用平行钢板的复位和内固定

在应用平行钢板固定肱骨远端骨折时，应遵循以下八条原则：

• 每一枚螺钉都应通过钢板置入。

• 每一枚螺钉都需要固定至对侧骨折块。

• 每一枚螺钉都应该足够长。

• 每一枚螺钉应固定尽可能多的关节内骨折块；远端骨折块应尽量用多枚螺钉固定。

• 固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度锁定，将两柱相连。

• 接骨板要加压固定肱骨髁上骨折。

• 接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯。

关节面的复位

• 首先解剖复位关节面，将C 型骨折转化为A型骨折。

▲ 解剖复位关节面，邻近软骨下应用水平的克氏针临时固定关节面，沿长轴方向将关节面同肱骨干临时固定

• 按尺骨近端和桡骨头为模版，解剖复位关节面；

• 如果有严重的粉碎性骨折，可以用细的螺纹导针固定，最终可以剪断，作为辅助的最终固定；

• 固定的顺序是：前侧的滑车和肱骨小头骨块，内侧滑车骨块，后方骨块；

• 水平方向临时固定关节面的克氏针应该尽量紧邻软骨下，否则将有可能阻挡平行钢板的放置；

• 注意此步骤不同于垂直钢板：在放置钢板之前，不要用螺钉固定，否则将会阻挡肱骨远端的长螺钉；

• 可以用1至2枚克氏针沿长轴方向置入，将关节面同肱骨干临时固定；

• 若关节面内骨折严重粉碎，首先保证肱骨远端前半侧关节面、肱骨小头和内侧滑车的解剖复位。

接骨板的放置和临时固定

• 内固定物的选择：应用肱骨远端平行解剖锁定钢板，或者使用重建钢板按照肱骨远端的形态塑形后作为内固定物：接骨板长度须保证在干骺端骨折线近端至少3枚螺钉，同时双侧钢板的近端要位于不同的水平，避免应力集中导致再骨折。

▲ 使用克氏针将钢板临时固定于远端骨折块，调整远端骨折块同肱骨干的位置，在钢板的滑动孔拧入单皮质非锁定螺钉

• 将接骨板贴附于骨面，在内外上髁经钉孔置入2mm克氏针，临时固定钢板，调整肱骨远端关节面干骺端同肱骨干的位置，保证其解剖复位，注意肱骨远端相对于肱骨干长轴存在一40°的前倾角。

• 经每块钢板的滑动孔拧入一枚单皮质非锁定螺钉，不必拧紧，以方便调整位置。

固定远端骨折块

• 在内外侧钢板的最远端钉孔，各拧入一枚非锁定螺钉；

▲ 首先经内外侧钢板最远端钉孔，各拧入一枚非锁定螺钉

• 应遵循前述原则：螺钉尽量长，穿过尽量多的骨折块，并且固定至对侧柱，将两柱相连；

• 对于骨质正常的年轻人，可以选择3.5mm 的螺钉，对于骨质疏松患者，可以选用3.0mm的螺钉，这样可以有空间允许置入更多的螺钉。

双侧髁上的加压固定

• 拧松一侧钢板滑动孔的螺钉，用大复位钳钳夹该侧远端和对侧近端骨干皮质，实现偏心加压，注意加压过程中要保持远端骨折块的位置，在骨折线近端，以动力加压的方式拧入非锁定螺钉，再拧紧滑动孔的螺钉；以同样的方式在对侧也进行加压。
  

▲ 拧松外侧钢板滑动孔内的螺钉后，用复位钳钳夹外上髁远端和内侧近端骨皮质，偏心加压后，在骨折线近端应用动力加压方式拧入非锁定螺钉；同样的方式用来对内侧柱进行加压

其余锁定螺钉的置入

• 在两侧远端的第二个钉孔处钻孔、攻丝并置入锁定螺钉，完成远端关节面部分螺钉的交锁；

• 对于骨质疏松的患者，可以在两侧远端的第三个钉孔置入锁定螺钉，获得更强的稳定性；

• 在肱骨干双侧置入部分剩余的锁定螺钉，保证两侧钢板在骨折线远端至少有3枚螺钉。

A：在双侧钢板远端第二个钉孔处钻孔、攻丝并置入锁定螺钉；

B：双侧螺钉置入后

02

应用垂直钢板的复位和内固定

重建关节面

• 首先复位关节面，应用空心钉导针临时固定。

• 尽量仔细地复位所有的关节面碎片，即使没有软组织附着，也可以应用无头螺钉固定。

• 从外侧向内侧置入空心钉，或平行于导针置入普通螺钉，从外向内置入保证钉尾不刺激尺神经，并且不与内侧钢板位置发生冲突，如果位置允许，可以同时置入两枚螺钉。

• 只有在骨质良好并且获得关节满意解剖复位的情况下，才能使用拉力螺钉技术进行加压固定，在骨质疏松或者有骨质缺损的情况下使用全螺纹螺钉进行固定。

• 对于骨质缺损的患者，应当应用自体骨移植，或者用残留的碎骨块填充。

A：解剖复位关节面，并用克氏针或者空心螺钉导针临时固定；

B：从外向内水平置入空心螺钉，如果有可能，可以平行置入两枚螺钉；

C：如果骨质缺损，可以用自体骨移植，应用全螺纹螺钉固定，注意务必回复滑车宽度；

D：在骨质较差的患者，应用拉力螺钉固定关节面，可能会导致关节内骨块的压缩，导致滑车宽度减少，破坏关节面的外形，预后不良

将重建后的关节面骨块同干骺端连接

• 用克氏针将重建后的关节面骨块同干骺端进行临时连接；

• 采用重建钢板或肱骨远端垂直安放的解剖锁定钢板进行固定：

• 采用3.5mm重建钢板：
  

• 需要按照肱骨远端的解剖形态进行塑形；

▲ 示意图

• 对于难以复位的粉碎性骨折，适当选择长钢板，进行桥接固定；

• 如果骨折线距离远端太近，则需要完全按照肱骨外上髁后部的角度预弯钢板，并尽量向远端放置，此时钢板覆盖的骨折范围越大，稳定性越高，但要避免钢板远端在肘伸直时同桡骨小头发生撞击；

▲ 示意图

• 通过钉孔用克氏针将钢板同远端关节面骨块固定，在干骺端加压并在骨折近端置入螺钉。

▲ 示意图

• 在内上髁嵴放置内侧钢板，同外侧钢板成一直角，固定内侧柱，尽量将远端的螺钉通过内侧髁以下与滑车固定。

▲ 示意图

• 采取解剖锁定钢板：

• 应特别注意钢板安放的位置，钢板远端需距离肱骨远端至少3mm，避免在肘部伸直时，桡骨小头撞击钢板远端边缘造成伸肘受限。

▲ 示意图

• 复位远端骨折块同肱骨干的关系，在滑动孔置入一枚螺钉临时固定。

▲ 示意图

• 在侧面的钉孔，至少置入一枚锁定螺钉，尽量选择较长的螺钉，一般长度为40~60mm。

▲ 示意图

• 在远端钉孔置入螺钉，固定肱骨小头，通常选择16~24mm的螺钉，注意通过透视检查及活动肘关节，不要破坏肱骨小头关节面。

• 在内上髁嵴或略偏后的位置放置内侧钢板，适当预弯内侧钢板远端，一边通过钉孔，可以置入足够长的锁定螺钉。

▲ 示意图

• 在滑动孔内置入一枚螺钉固定钢板，并在远端置入尽量长的锁定螺钉至对侧滑车，通过内侧和外侧钢板远端的锁定孔，至少各有一枚螺钉固定至对侧的骨块。

▲ 示意图

• 拧入其余螺钉，保证内、外侧钢板在骨折线两端至少各3枚螺钉，完成固定。

▲ 示意图

03

肱骨远端冠状面(B3型)骨折的复位和固定

入路选择

• Bryan & Morrey分型Ⅰ~Ⅲ型与 David Ring分型I~Ⅳ型选择扩展外侧入路；

• Bryan& Morrey分型Ⅳ型与 David ring 分型V型选择鹰嘴截骨入路。
  

固定策略

• 单纯的桡骨小头或者肱骨滑车关节面冠状面骨折( David Ring分型I、Ⅱ型)，可以采用无头螺钉固定；

• 清除骨折断端的血块、无法复位的粉碎骨块和软组织嵌入，注意应透视确定关节内无粉碎骨块残留；

▲ 示意图

• 直视下复位骨折块，如果由于手术切口所限，无法用手指复位，可在骨块上临时钻入克氏针作为摇杆恢复骨块的位置；

▲ 示意图

• 用细克氏针临时固定骨块，测深并用导向器钻孔，测深后可以将克氏针适当深入，甚至穿透对侧骨皮质，钻孔后退出空心钻时注意不要将克氏针带出；

▲ 用细克氏针临时固定骨块，测深并用导向器钻孔

• 拧入合适长度的无头加压螺钉。

▲ 示意图

▲ 肱骨小头冠状面骨折（B3.1型）切开复位内固定术

A：术前正侧位X线片，侧位可见肱骨小头关节面明显移位；

B：行切开复位内固定，使用3枚无头加压螺钉固定关节面后，正位X线片；

C：术后侧位X线片

• 关节冠状面骨折累及内外髁骨折( David Ring分型Ⅲ、V型)，可以采用无头螺钉结合钢板固定：

• 复杂的关节面冠状面骨折往往累及内外髁，即累及内侧或外侧柱型结构，此时除使用无头加压螺钉外，还应使用钢板固定内侧柱或外侧柱；

• 此时骨折固定较为复杂，可以采取鹰嘴截骨入路。

▲ 经滑车的肱骨内髁骨折（B2.2)合并肱骨滑车冠状面骨折（B3.2)

A：术前正、侧位X线片，见肱骨远端自肱骨滑车部分关节内骨折；

B：术前CT平扫矢状面重建，可见关节面冠状面骨折；

C：术前CT三维重建；

D：行切开复位内固定术，应用无头螺钉固定 冠状面骨折，应用拉力螺钉及锁定钢板固定内侧柱

• 对于存在压缩的骨折( David Ring分型Ⅲ、Ⅳ型)，应进行术中植骨，维持肱骨小头和滑车的形态，植骨材料可来自髂骨或尺骨鹰嘴。

固定技巧

• 生物力学研究表明，从前向后采用无头螺钉固定，强度优于从后向前使用拉力螺钉固定。从前方置入螺钉，可以确认螺钉没有突出关节面，同时可以尽量保护关节后方结构完整，减少血供的破坏。

• 对于比较大的肱骨小头骨块，可以斜行置入长螺钉，将其固定在内侧柱。

• 要求至少置入两枚不同角度的螺钉，防止骨块旋转移位。

经验与教训

• 肘关节损伤、出血容易导致异位骨化，因此，需要减少术中出血，完全清理关节内血肿。

• 对于一般患者不应用非甾体抗炎药物预防异位骨化，若患者合并中枢神经损伤或为延迟手术、开放骨折等高危患者，可于术后口服吲哚美辛预防异位骨化。

• 截骨固定术后第二天即可以开始肘关节功能锻炼，可以皮下臂丛神经阻滞置管。

▲ 女性患者56岁，肱骨远端C3型骨折，行垂直双钢板固定

A：术后皮下埋置臂丛神经阻滞管；

B：术后第1日即开始主动肘关节功能锻炼

• 对于高龄的肱骨远端骨折患者(>65岁)，如果骨折眀显移位或严重粉碎，术后难以维持稳定性，可以一期行肘关节置换术。

▲ 女性患者75岁，肱骨髁粉碎性骨折合并桡骨头小头骨折，一期行肘关节置换术

A-B：术前正侧位X线片，可见肱骨髁粉碎性骨折。骨折位置较低，合并桡骨小头骨折；

C-D：一期行肘关节置换术后正侧位X线片

• 对于一些C3型骨折的患者，当无法重建关节面，或无法获得稳定的固定满足早期功能锻炼的需要时，也应选择一期肘关节置换。

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