yuxh91128 / 心内科 / 《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专...

分享

   

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》公布! 6 个问题带您掌握推荐要点

2020-06-16  yuxh91128

众所周知,冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件,血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。当冠心病与房颤合并存在时,如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。

6 月 11 日,东北心血管线上论坛会在沈阳召开。会上,西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授指出:我国房颤合并冠心病患者在临床上很常见,患者住院后抗栓治疗复杂。但与国外指南或共识不断更新相比,国内缺乏相关的指南或共识,临床医生尤其基层医生找不到可以参考的工具

令人欣喜的是,此次心血管线上论坛会公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(以下简称「共识」),这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识

下面让我们通过 6 个问题快速掌握

共识核心内容

问题 1:如何评估冠心病合并房颤患者的

缺血和出血风险?

问题 2:ACS 和/或 PCI 合并房颤患者,PCI 术中抗栓药物如何使用?

图 1:房颤患者 PCI 术中抗栓策略

☑  抗血小板药物

抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林(100 - 300 mg),之后维持剂量 75 - 100 mg/d;在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下,如很可能行 PCI,可考虑采用 P2Y12 受体拮抗剂进行预处理。

☑  抗凝药物

维生素 K 拮抗剂(VKA):对于 VKA 治疗且行冠脉造影和/或 PCI 的患者术前通常无需停用 VKA,但需查 INR;术中在活化凝血时间(ACT,维持 ≥ 225s)的指导下使用低剂量(30-50 U/kg)普通肝素治疗。

NOAC:  对于 NOAC 治疗且行急诊 PCI 的患者无需停药;但若行择期 PCI 可考虑在术前停药(通常术前停药 12 - 24 h,达比加群经肾脏清除率较高,肾功能不全者需考虑延长术前停药时间)。无论是否中断 NOAC,术中均需在 ACT 指导下使用肝素治疗。PCI 术后早期,例如当天晚上或次日早晨,建议开始 NOAC(术前剂量)治疗。

问题 3:ACS 和/或 PCI 术后房颤患者的抗栓选择:双联还是三联?疗程多久?

PCI 围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林(三联治疗)直至出院;对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者,出院后阿司匹林可继续使用至术后 1 个月。

推荐大多数患者出院后采用 OAC + 单一抗血小板药物(首选 P2Y12 受体拮抗剂氯吡格雷)双联抗栓治疗 12 个月,之后停用抗血小板治疗,给予 OAC 单药治疗。根据患者的缺血和出血风险,可酌情考虑延长(>12 个月)或较早停用(如 6 个月)抗血小板治疗(图 2)。

图 2:需 OAC 治疗的房颤患者 PCI 围术期抗栓管理流程

☑  如无禁忌证,术后 OAC 治疗推荐首选 NOAC,而非 VKA;应根据下表 1 中 RCT 验证的给药方案进行给药。

☑ RE-DUAL PCI 研究中以达比加群 110 mg bid 为基础的双联抗栓治疗较三联治疗趋向增加缺血事件风险,因此血栓栓塞风险较高者推荐 150 mg bid,而出血风险较高者可选择 110 mg bid。

☑  PIONEER AF-PCI 研究针对 ACS 和/或 PCI 合并房颤人群,研究了利伐沙班 15 mg qd + P2Y12 受体拮抗剂及利伐沙班 2.5 mg bid+DAPT 两种方案,从卒中预防获益的⻆度,推荐采用利伐沙班 15 mg 每日 1 次的双联抗栓方案双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班(15/10 mg qd,根据肌酐清除率调整),在停用抗血小板治疗后应采用足剂量利伐沙班(20/15 mg,根据肌酐清除率调整)。

表 1:NOAC 在 ACS 和/或 PCI 合并房颤患者中经 RCT 验证的给药方案

问题 4:稳定性冠心病合并房颤:单抗凝或抗凝+抗板?

☑  参考利伐沙班 AFIRE 研究的结果,推荐具有抗凝指征(经CHA2DS2-VASc 评估)的稳定性冠心病合并房颤患者使用卒中预防剂量的 OAC 单药治疗

☑  对于高缺血事件风险且非高出血风险的患者(见表 2),可考虑在长期 OAC(例如利伐沙班)基础上加用阿司匹林 75-100 mg/d(或氯吡格雷 75 mg/d)治疗

☑  对于适合 NOAC 的患者,推荐 NOAC 优于 VKA

表 2:高缺血风险与高出血风险定义

问题 5:抗栓治疗的出血风险如何应对?

☑  定期风险评估并密切监测

动态评估患者的缺血和出血风险以明确治疗强度和疗程,及时调整治疗方案。VKA 治疗患者 INR 波动性大,更应密切监测;NOAC 治疗患者应监测肾功能,必要时根据肾功能调整剂量。

☑  个体化的出血处理

如发生出血,应对出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素(如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等)进行评估,并采取相应的措施;建议患者不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗。

☑  合理使用 PPI 和 NSAID

考虑应用质子泵抑制剂(PPI)减少胃肠道出血,尤其是对于联合抗栓治疗的患者;应避免使用 NSAID,因其可影响阿司匹林疗效,同时增加出血风险和血栓风险。

问题 6:临床特殊情况的抗栓治疗

☑  非心脏外科手术及 CABG 围术期:

低出血风险及出血容易控制的手术无需中断 NOAC 治疗,可在术后数小时继续抗凝治疗;对于高出血风险手术可在术后 24-72 h 重启抗凝治疗。

☑  导管消融围术期:

术前已服用华法林或 NOAC 的患者,围术期无需中断抗凝治疗。鉴于房颤导管消融本身出血风险低,结合围术期抗凝的研究证据,建议也无需中断抗血小板治疗。

☑  肾功能不全:

对于肌酐清除率 <15 ml/min 和需透析的患者,不建议使用 NOAC;对于肌酐清除率为 15-29 ml/min 的患者,可以考虑除达比加群外其余三种低剂量 NOAC 治疗(表 3)。

表 3: ACS 和/或 PCI 合并房颤患者不同肾功能时 NOAC 的剂量推荐

注:深色箭头表示可常规使用,浅色箭头表示慎用

小  结


《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》的发布填补了我国在冠心病合并房颤患者抗栓治疗领域指南/共识的空白。虽然是首部,但共识内容全面,不乏亮点。

编写方面,中华检验学杂志编辑部干岭主任指出:共识的制定经过了立项备案、成立专家小组、检索文献、形成初稿和讨论定稿等过程,在韩雅玲院士的领导下,共识制定及时、精准和规范,能够帮助医生对临床常见的、棘手的和非常关注的问题做出恰当的处理指导意见或推荐建议。

内容方面,大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授指出:共识在冠心病和心律失常两个专家组及众多专家共同参与下完成,内容更加全面和准确。共识在出血和血栓风险评估方面更加简化,特别强调了 CHA2DS2-VASc 评分、GRACE 评分和 SYNTAX 评分的联合使用。在治疗方面,强调了新型口服抗凝药在房颤合并冠心病患者中的作用和地位;指出三联抗栓治疗中应尽量缩短三联治疗的时间;强调了常规剂量口服抗凝治疗在稳定性冠心病中的重要性。在推荐等级上,共识采用创新的循证医学证据加专家推荐的方式,更加有利于操作。

形式方面,中华心血管病杂志编辑部付晓霞主任指出:共识在最后增加了表格,对相关推荐意见进行了总结,涵盖了共识最核心的内容,并给出了推荐的分类,更加清晰明了。

期待在该共识的指导下,越来越多的冠心病合并房颤患者在规范化的抗栓治疗中获益。

附录:抗栓管理意见一览

注:推荐分类原则

( 上下滑动,查看全部内容 )

执笔专家 :曲鹏(大连医科大学附属第二医院),刘少稳(上海市第一人民医院),马长生(首都医科大学附属北京安贞医院),薛玉梅(广东省人民医院),雷新军(西安交通大学第一附属医院)

·  核心专家组成员(按姓氏拼音排序):

韩雅玲(北部战区总医院),黄岚(陆军军医大学新桥医院),李树岩(吉林大学第一医院),李毅(北部战区总医院),刘少稳(上海市第一人民医院),马长生(首都医科大学附属北京安贞医院),齐晓勇(河北省人民医院),曲鹏(大连医科大学附属第二医院),王祖禄(北部战区总医院),吴书林(广东省人民医院),袁祖贻(西安交通大学第一附属医院)

·  专家组成员(按姓氏拼音排序):

陈纪言(广东省人民医院),傅国胜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),高传玉(华中阜外心血管病医院),高炜(北京大学第三医院),贾绍斌(宁夏医科大学总医院),蒋晨阳(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),雷新军(西安交通大学第一附属医院),李毅刚(上海交通大学医学院附属新华医院),刘启明(中南大学湘雅二医院),刘学波(同济大学附属同济医院),刘宇扬(首都医科大学附属北京安贞医院),娄大元(大连医科大学附属第二医院),鲁志兵(武汉大学中南医院),罗永百(西安交通大学第一附属医院),孙艺红(中日友好医院),唐熠达(中国医学科学院阜外医院),吴永健(中国医学科学院阜外医院),徐亚伟(上海市第十人民医院),薛玉梅(广东省人民医院),杨丽霞(解放军联勤保障部队第九二 O 医院),杨新春(首都医科大学附属北京朝阳医院),杨艳敏(中国医学科学院阜外医院),殷跃辉(重庆医科大学附属第二医院),袁晋青(中国医学科学院阜外医院),张萍(北京清华长庚医院),张瑞岩(上海交通大学医学院附属瑞金医院),张抒扬(中国医学科学院北京协和医院),张钲(兰州大学第一医院)

责任编辑:杜义青,方堃

图片来源:丁香园

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多

    ×
    ×

    ¥.00

    微信或支付宝扫码支付:

    开通即同意《个图VIP服务协议》

    全部>>