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1991年的时候，在河南南阳举办了第二届张仲景学术国际研讨会，之后刘渡舟及赵清理教授作为主编，征集当时的健在的老中医及中青年的论文，论文的选择”宁缺勿滥“，对于每一篇文章就要有创新之见，有启发读者的意义，全书收载近200篇文章，包含了刘渡舟、何任、万友生、班秀文、谢海州、张琪、欧阳锜、柯雪帆等前辈亲自撰写的文章，对于后学者有一定的学习意义。本系列会逐渐摘录这些前辈发表的文章，大家一起学习。 今天学习的是黄柄山老前辈经方治疗梅核气经验，一般说起经方治疗梅核气，大家第一反应就是千古名方，半夏厚朴汤，但是用之于临床，或效或不效，不效者更多。在跟师抄方过程中，发现以半夏厚朴汤合小陷胸汤，并佐以活血，效果要比单用半夏厚朴汤要好，看黄老这篇文章，亦是总结于临床，对于指导梅核气的治疗有很好的指导价值。 另外之前网上检索这本书《当代医家论经方》，以为市面上没有再版，今天偶然发现原来它再版了，只是改了几个字，叫《当代名家论经方用经方》，居然换了个马甲，想学习的同学可以去淘宝、京东、当当购买，40几块钱，两顿饭钱，买一本90年代中医大家们的经方经验，太值了。（此次有链接的） 黄柄山教授用经方化裁治疗梅核气经验黑龙江中医药大学（150040） 刘晓伟 整理 黄柄山教授多年来一直从事中医的教学、临床、科研工作，造诣颇深，在国内外医学界享有盛誉。黄老对梅核气的治疗见解独到，疗效卓著，现介绍于此。 一、重辨证，揣度病机 梅核气，是临床常见疾病之一，其病症记载肇源于《内经》；首次示方用药见于《金匮要略》；第一次正式命名则为《仁斋直指方》；其临床特点如何梦瑶所述：“咽喉中有物不能吞吐，如毛刺，如絮，如膜，如梅核。”黄老认为梅核气的病因多由七情所伤，情志郁结所致。梅核气的病机症结在于气郁痰凝，而气郁为病之本，主要病位在肝，因肝主疏泄，调畅气机。人之脏腑、经络、各器官的正常生理活动，全赖气的升降出入，若肝失疏泄，气机不畅，则郁而为病；痰凝为病之标，气机失常，脏腑功能失调，津液代谢障碍，不能正常布津敷液，水湿内停，凝而为痰，痰之形成又可随气上至巅顶，下至涌泉，内至脏腑，外达皮毛经络，无处不有，无处不到，如果痰邪阻于咽喉，则致其病。梅核气的病势演变，可因年龄、体质、病程等因素不同，变化各异。肝气不舒，可横犯中土，脾不健运，痰浊内停，胃气不降，逆而上行；而气机不畅不但不能生津而生痰，气有余或痰蕴久皆可化火；气为血之帅，气滞不行，血行不畅，又可致瘀。所以从病势的演变看，影响的脏腑多见脾胃，致病的因素不独为痰，还可夹火、兼瘀。黄老认为诊断梅核气与认识其他疾病一样，要抓住疾病的本质，认清其演化规律，知常达变，才能把握住病之契机。 二、善施治，经方化裁 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”自仲景倡半夏厚朴汤疗梅核气之后，历代医家多宗于此。黄老对经方的认识不仅局限于临床运用，更主要的是他从经方悟出治疗梅核气的本质系气结痰滞治疗即应行气化痰。黄老讲半夏厚朴汤为理气化痰之祖方，对气郁寒痰内阻之证，用辛开宣散之品疗效尤佳，但疾病是复杂的，对梅核气的治疗不可拘于一方，而应宗先师之法，视其临床不同变化，辨证用药，才是中医学的真谛所在。在治疗梅核气中，黄老根据证候不同，常用之法大致有： 1.解郁化痰：主要用于七情怫逆，肝气不舒，气不布津，凝而为痰之证。临床可见咽喉似有异物，咳之不出，咽之不下，胸膈满闷，时有呕恶，苔白腻，脉弦滑。其中以无热象，舌苔及脉为辨证要点。方用半夏厚朴汤加柴胡、郁金以增疏肝解郁之功。 2.降逆化痰：主要用于胃气上逆，痰阻咽喉之证。临床可见嗳气或呃逆频作，咽喉如物梗塞，胃脘胀满，呕吐痰涎，舌苔白腻或白滑，脉弦。其中以有嗳气，呃逆、呕吐痰涎为辨证要点。黄老取《伤寒论》中的旋覆代赭石汤加减，疗效甚佳。旋覆花咸温，行水下行消痰；代赭石味苦质重，能坠痰降气；半夏、生姜降逆祛痰止呕；党参、大枣、炙甘草益气和中，合而用之益气和中，降逆祛痰。黄老用此方往往加大代赭石的药量，以收降逆之效。 3.清热化痰：主要用于气郁日久或痰蕴不去的痰火之证。临床可见面红目赤，胸闷烦热，咽中有异物如炙脔梗塞不下，咳痰不爽，痰稠色黄，舌红苔黄腻，脉滑数。其中以热象、舌象及脉为辨证要点。气有余便是火，黄老对此证治疗，在疏肝理气的基础上，加以清热化痰之品。常用大柴胡汤加减：柴胡、郁金、厚朴、枳壳、黄芩、石菖蒲、胆南星、海浮石、天竺黄、贝母。 4.祛瘀化痰：主要用于痰瘀互结之证。临床可见面色晦暗无泽，自觉咽喉中有草梗、树叶、瓜子皮之物，吐咽不得，咽干口燥，但渴而不欲饮，舌青紫或舌边有瘀斑或瘀点，苔腻，脉涩。其中以青紫舌或瘀斑为辨证要点。黄老认为气血津液相辅而行，彼此相关，一旦气滞不行或气化不及，不唯津凝为痰，也可血滞为瘀，痰瘀互结为病，所以在治疗时重在理气，再根据痰瘀孰轻孰重祛瘀化痰。常用药枳壳、香附、郁金、厚朴、当归、桃仁、红花、川芎、胆南星、半夏、旋覆花、贝母。 在治疗上，黄老针对气郁痰凝这一根本病机，虽然不同的证候选方用药不同，但观其用药规律，始终贯半行气化痰之法。宋·庞安常曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣。”黄老认为治疗梅核气之本在于调畅气机，而肝主疏泄，则以疏肝理气为主，每每善用柴胡、郁金之类，气顺不但一身津液而顺，气行则血亦行，气畅则脏腑功能方能正常。治疗梅核气之标在于化痰，痰即是病理产物，又是致病因素，所以在治痰时，既要注意调理失调的脏腑，又要视痰之寒热，瘀血不同辨证用药。另外，在治疗梅核气的过程中，除辨证施治外，还要针对起病之因，善于调理情志，二者并用，相得益彰。 三、验案举例 葛某，女，43岁，工人。病人早年丧夫，情志郁闷，其后再婚，感情不睦，不久离异。来诊时胸胁满闷，心烦易怒，善长叹息，眩晕口干，多梦易惊，舌红苔干，脉弦数。治以疏肝解郁，用丹栀逍遥散加减，调治十余日后，病情明显好转。后因某次暴怒后，四肢抽搐，两目上视，啼笑无常、数日平息。数日后晨起突感气闷难忍，自觉咽喉有异物梗塞，吐咽不能，时好时坏。心烦胸闷，咽喉异物梗塞，咳痰不爽，失眠多梦，眩晕口干，月经紊乱，经色深红，舌红苔黄腻，脉滑数。方用柴胡、厚朴、白芍、黄芩、栀子、胆南星、贝母、瓜蒌各15克，代赭石20克，海浮石20克，甘草10克。连服15剂，病情好转，精神转佳，异物感消失，又嘱其服用逍遥丸，三月后随访，其病痊愈。 按：本病乃由情志内伤而来，其素有肝气郁结之证，气郁化火。火灼阴津，炼液为痰，痰热互结，阻于咽喉。治以疏肝解郁，清热化痰。方中柴胡、厚朴、郁金疏肝解郁；黄芩、栀子清热除烦；加白芍一味，取其养肝柔肝之效；加代赭石用以重坠降逆之功；余药清热化痰，共奏疏肝解郁，清热化痰之功。方药对证其病好转。因其病之本在于肝，故在诸症好转之后，嘱其服用逍遥丸疏肝解郁，健脾养血，认治其本。 看黑板划重点： 梅核气的病机症结在于气郁痰凝，黄老讲半夏厚朴汤为理气化痰之祖方，对气郁寒痰内阻之证，用辛开宣散之品疗效尤佳，不过临床情况复杂，需要根据临床配合解郁、降逆、清热、祛瘀，且善用柴胡、郁金这对对药，临床效果很好。 文章内容摘自《当代医家论经方》，中国中医药出版社出版，主编/刘渡舟、赵清理等。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。 |
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