普通X线检查的重要性在改变,部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此,我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础,我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述,供作参考。 一、胸部X线报告书写规范 1、观察范围: 胸廓:对称性、有无畸形、骨骼情况(肋骨及肋间距,胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构)及软组织。 纵隔:气管位置是否居中,纵隔有无增宽,移位及有无肿块等。 心脏及大血管:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。 肺野:肺野透亮度是否正常,有无降低或增高,肺内血管纹理(走行,分布,粗细,边界清否),肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数目、内部密度,有无空洞等等情况。 肺门:位置、大小、形态结构、有无肿块等;肺门角测量,右下肺动脉横径测量。 横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。 胸膜:有无粘连,钙化等异常改变。 需与透视相结合者,将透视所见详细记载。 2、胸部X线报告范例: 例1. 胸部后前位片示: 双侧胸廓大致对称,双肺野透亮度如常,内未见异常密度影,肺纹理清晰、走行自然;肺门结构正常;心脏及大血管影无异;纵隔形态正常,无移位;双膈光整,肋膈角清而锐利。胸片所示骨骼骨质未见异常,余(-) 印象诊断:胸部后前位片未见异常 例2. 胸部正位片示: 胸廓对称,肋间距等宽,气管居中,纵隔无增宽及移位,心脏及大血管影无异。双肺野内未见异常密度影,肺纹理清晰,走行自然;肺门结构不大;;双膈顶光整,肋膈角清锐;余(-) 印象诊断:心肺膈未见异常 例3(推荐). 胸部后前位及左侧位片示: 胸廓大致对称,气管居中,纵隔无增宽及移位,心脏及大血管影在正常范围;双肺野内未见异常密度影,肺纹理清晰,走行自然;肺门结构正常;双膈顶光整,肋膈角清而锐利;胸片所示骨质结构及软组织未见异常,余(-) 印象诊断:胸部后前位及左侧位片未见异常 例4.胸部后前位及左侧位片示: 左上肺野内可见多发片状高密度影,部分边界清楚,部分模糊;其中一片阴影中可见一内壁较光整之透亮影,结合正侧位片,符合空洞表现;另可见一密度致密小结节影(钙化)及两条与肺门相连的条索状高密度影(纤维化),左肺门结构上移;余心膈(-) 印象诊断:左上肺慢性纤维空洞型肺结核 二、心脏平片X线诊断报告书写规范 1、摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。 2、观察范围: 胸廓:对称性、有无畸形、骨骼情况(肋骨及肋间距,胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构)及软组织。 纵隔:气管位置是否居中,纵隔有无增宽,移位及有无肿块等。 心脏及大血管:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。心外形增大时要描述心影类型,增大程度,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。 肺野:肺野透亮度是否正常,有无降低或增高,肺内血管纹理(走行,分布,粗细,边界清否),肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数目、内部密度,有无空洞等等情况。 肺门:位置、大小、形态结构、有无肿块等;肺门角测量,右下肺动脉横径测量。重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现. 横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。 胸膜:有无粘连,钙化等异常改变。 需与透视相结合者,将透视所见详细记载。 2、胸部心脏平片X线报告范例: 例1. 心脏后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位示: 胸廓大致对称,双肺野清晰,内未见异常密度影,肺纹理走行自然;肺门结构正常;心脏呈斜位,各弓影未见增大,心胸比率<0.5,大血管影无异;纵隔形态正常,无移位;双膈光整,肋膈角清而锐利。胸片所示骨骼骨质未见异常,余(-) 印象诊断:心脏后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位未见异常 (四)、脊柱病变X线诊断报告书写规范 1、观察范围: (1)脊柱序列、曲度变化情况。 (2)所见各椎体形态、大小、密度是否正常,病变的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述。 (3)椎间隙改变情况。 (4)椎体附件骨质结构有无异常。 (5)软组织特别是椎旁软组织改变情况,如腰大肌。 2、脊柱病变X线诊断报告范例: 例1,颈椎正侧位片示: 颈椎序列整齐,生理曲度存在;颈1-颈7椎体形态、大小、密度未见异常改变。所见椎间隙无增宽及变窄,椎体附件骨质结构未见异常,椎旁软组织(-) X线诊断:颈椎正侧位片未见异常。 例2,腰椎正侧位片示: 腰椎序列整齐,生理曲度自然;所见椎体形态、大小、密度未见异常改变。椎间隙无增宽及变窄,椎体附件骨质结构无异,腰大肌无肿胀,余(-) X线诊断:腰椎正侧位片未见异常。 六、急腹症平片X线诊断报告书写规范 1、观察范围: 立位片、卧位片: (1) 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小。 (2) 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。 (3) 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何?有无肿块或高密度结石影。 (4) 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。 (5) 立位片重点观察胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。 2、急腹症平片范例: 例1:立位腹平片示: 双侧膈顶光整,肋膈角清,膈下未见游离气体影;胃泡位置、形态、大小在正常范围。腹部未见异常高密度影及肠腔积气,积液征象;所见骨性结构未见异常。余软组织(-) X线诊断:立位腹平片未见异常。 例2:立位腹平片示: 双侧膈顶光整,肋膈角清,膈下未见游离气体影;胃泡位置、形态、大小在正常范围。中下腹部可见多个(约6个)气液平面,呈“阶梯”状排列,异常扩张的肠腔粘膜呈弹簧状;结肠未见异常扩张。所见骨性结构未见异常。余(-) X线诊断:低位小肠机械性梗阻。 例3:立位腹平片示: 双侧膈顶光整,肋膈角清,双膈下可见新月状低密度影;肝脏及胃泡位置下移。左上腹部可见部分肠腔扩张;结肠脾曲异常扩张。所见骨性结构未见异常。余(-) X线诊断:气腹,提示消化道穿孔(结合病史,十二指肠球部溃疡穿孔可能性大)。 七、消化道造影X线诊断报告书写规范 (一)、食道造影诊断报告书写规范 1、观察范围: (1)造影前,胸、腹部常规透视情况。 (2)食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻,充盈缺损、狭窄、龛影,移位。 (3)食道粘膜情况; (4)食道壁柔软度、扩张度、蠕动及排空。 (5)贲门钡剂通过情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况,贲门粘膜情况。 2、食道造影X线报告范例: 例1:食道气钡双重造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 吞咽动作协调,梨状窝对称,残钡试验(-);食道及贲门过钡顺利,其位置、形态、管肠横径未见异常,各段充盈良好,边缘光整,未见充缺及龛影;粘膜光整,未见中断及破坏;管壁柔软,蠕动及排空可。余(-) X线诊断:食道气钡双重造影未见异常。 例2:食道气钡双重造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 吞咽动作协调,梨状窝对称,残钡试验(-);钡剂于食道中段(第九胸椎水平)受阻,可见由左后壁突向管腔的充盈缺损,致管腔偏心性狭窄,病变长约3.5CM,粘膜破坏,管壁僵硬。余食道及贲门(-) X线诊断:食道中段癌(蕈伞型),建议胃镜活检。 例3:食道造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 多轴观察:吞咽动作协调,梨状窝对称;钡剂于食道上段(胸骨柄水平)受阻,可见一大小约0.5*1.0CM长卵圆形充盈缺损,致钡剂分流,粘膜未见明显破坏。余食道中、下段及贲门(-) X线诊断:结合病史,食道上段异物(枣核)。 例4:食道气钡双重造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 吞咽动作协调,梨状窝对称,残钡试验(-);食道及贲门过钡顺利,食道中段(第九胸椎水平)左前壁可见突出管腔的囊袋状突起,轮廓光整,大小约1.2*1.5CM,内排空稍差,可见小液平面;卧位钡剂排空后,内可见与食道相连的粘膜,管壁柔软。余食道及贲门(-) X线诊断:食道中段憩室。 (二)、上消化道造影诊断报告书写规范 1、观察范围: (1)胸、腹部常规透视情况,以及胃泡位置、大小、内有无食物滞留,肠腔有无梗阻征象。 (2)食道有无异常。 (3)贲门有无异常。 (4)胃部:类型、位置、张力、充盈及粘膜等情况。 (5)胃壁柔软度、移动度、蠕动、排空程度。 (6)胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常。 (7)十二指肠各部形态,功能变化。 2、上消化道造影X线报告范例: 例1:上消化道造影示: 造影前10分钟,肌注654-2注射液10mg 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 多轴观察:吞咽动作协调,梨状窝对称,残钡试验(-);食道及贲门过钡顺利;胃呈钩型,张力中等,胃底、体、窦充盈良好,未见充缺及龛影;粘膜光整,未见中断及破坏;胃壁柔软,蠕动及排空可。十二指肠球部形态规整,余各部(-) X线诊断:上消化道低张双重对比造影未见异常。 例2:上消化道造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 多轴观察:吞咽动作协调,梨状窝对称,残钡试验(-);食道过钡顺利,贲门畅;胃呈无力型,张力低,胃角切迹低于髂连线3.5CM。胃底、体、窦未见充缺及龛影,粘膜未见中断及破坏;胃壁柔软,蠕动及排空差。十二指肠各部(-) X线诊断:胃下垂。 例3:上消化道造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 多轴观察:食道过钡顺利,贲门畅;胃呈鱼钩型,张力中等,胃体小弯侧可见突出胃轮廓之外的小三角形龛影,基底光整,大小约1.0*0.5CM,粘膜纠集至龛影边缘,未见粘膜中断。切线位可见项圈征,未见裂隙征及指压痕,病变对应之大弯侧可见固定切迹。余胃未见充缺及龛影,粘膜未见中断及破坏;胃壁柔软,蠕动及排空差。十二指肠各部(-) X线诊断:胃小弯侧良性溃疡,建议胃镜活检除外其它。 例4:上消化道造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 多轴观察:吞咽动作协调,梨状窝对称,残钡试验(-);钡剂于食道胃交界处通过受阻,可见由贲门小弯侧突向管腔的不规则充盈缺损,累及邻近胃体小弯侧,致管腔偏心性狭窄,病变约1.5*2.4CM,粘膜破坏中断,贲门壁僵硬变形。胃呈鱼钩型,张力中等,未见充缺及龛影,粘膜未见中断及破坏;胃壁柔软,蠕动及排空差。十二指肠各部(-) X线诊断:贲门癌,建议胃镜活检确诊。 例5:上消化道造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 多轴观察:食道过钡顺利,贲门畅;胃呈鱼钩型,张力中等,胃窦大弯侧轮廓失常,可见突向胃腔内的不规则充盈缺损,表面不规整,大小约2.5*3.2CM,粘膜破坏中断,胃壁僵硬变形,未见蠕动。余胃未见充缺及龛影,粘膜未见破坏;胃排空差。十二指肠各部(-) X线诊断:胃窦癌,建议胃镜活检确诊。 例6:上消化道造影示: 常规胸腹联透,心肺膈及腹部未见明显异常。 多轴观察:食道及贲门过钡顺利,粘膜光整;胃呈钩型,张力中等,胃各部充盈良好,粘膜光整;胃壁柔软,蠕动及排空可。十二指肠球部充盈形态不规整,可见“激惹” 报告模板 胸部: (1)胸廓对称,气管居中,纵隔不宽;双侧肺野清晰,肺纹理走向规则,未见实质性病变;心影大小形态正常;双侧膈面光滑,肋膈角锐利。 双肺及心膈未见异常。 (2)胸廓对称,气管居中,纵隔不宽;双侧肺野清晰,肺纹理走向规则,未见实质性病变;心影大小形态正常,各房室未见增大,食道左房压迹显示清晰,未见加深或后移;双侧膈面光滑,肋膈角锐利。 双肺及心膈未见异常。 腹部: (1)双侧肾脏及腰大肌外形显示清晰,双肾区、双侧输尿管行程及膀胱区均未见阳性结石影。 腹部泌尿系未见阳性结石。 (2)腹部可见散在肠气及内容物分布,未见肠管扩张或液平,双侧腹脂线清晰,两膈下未见游离气体。 腹部未见肠梗阻及消化道穿孔表现。 头颅及五官: (1)````头颅形态、大小正常,颅板骨质结构完整,未见骨质增生、硬化或破坏。颅板血管沟影及脑回压迹清晰,颅缝未见增宽,颅内未见异常钙化。蝶鞍大小、形态、骨质未见异常改变。 头颅平片未见病变。 (1)枕骨形态、大小正常,骨质结构完整,未见骨质增生、硬化或破坏。枕板血管沟影及脑回压迹清晰,颅缝未见增宽,颅内未见异常钙化。 枕骨骨质未见异常。 (1)中颅窝骨质结构完整,未见骨质增生、硬化或破坏。双侧破裂孔、卵圆孔、圆孔及棘孔对称、等大,边缘清晰,未见扩大;颅底未见软组织肿物影。其余所见各颅底骨骨质完整,未见异常。 颅底骨质未见异常。 (1)头颅标志物处颅板骨质结构完整,未见骨质增生、硬化或破坏。颅板血管沟影及脑回压迹清晰,颅缝未见增宽,局部未见软组织肿物影及异常钙化灶。 头颅切线位未见病变。 (1)````双侧颧弓形态、大小正常,骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏。 双侧颧弓骨质未见异常。 (1) ````蝶鞍形态、大小正常,骨质完整,未见骨质增生、硬化或破坏,前、后床突及鞍底未见扩大,鞍区未见软组织肿物影及异常钙化灶;蝶窦形态正常,未见受压,透光度正常。 蝶鞍未见病变。 (1)`````鼻骨骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏;鼻额缝显示清晰,未见分离。 鼻骨骨质未见异常。 (1)````鼻咽腔透光度良好,显示清晰,鼻咽顶壁及后壁软组织连续呈凹面向下之阴影,局部未见软组织增厚或肿块形成。 鼻咽部未见异常。 (1)````双侧上颌窦清晰,窦壁骨质完整,未见骨质增生、硬化或破坏,窦腔未见混浊,窦壁粘膜未见增厚;前组筛窦显示清晰,未见混浊,窦壁骨质完整;双侧额窦发育良好,亦未见异常。 副鼻窦未见异常。 (1) ````上颌骨骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏。 上颌骨骨质未见异常。 (1)下颌骨骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏。 下颌骨骨质未见异常。 (1)````双侧内听道显示清晰,骨壁骨质完整,边缘光滑,未见骨质增生、硬化或破坏。双侧内听道开口等大、对称,未见扩大,未见软组织肿物影。 双侧内听道未见异常。 (1)```` 双侧乳突呈气化型,乳突气房及间隔清晰,鼓室盖及乙状窦前壁骨质完整,未见骨质增生、硬化或破坏,上鼓室、鼓窦无扩大,骨壁骨质结构完整,未见软组织肿物影。 双侧乳突未见异常。 (1)```` 双侧茎突显示清晰,双侧对称,均长约3.5cm,骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏。 双侧茎突未见异常。 (1)```双侧视神经孔显示清晰呈圆形,边缘光滑,等大、等圆、对称,直径约6mm,骨壁骨质完整,未见骨质增生、硬化或破坏。 双侧视神经孔未见异常。 (1)双侧颈静脉孔显示清晰,双侧对称、等圆,未见狭窄及扩大,骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏。 双侧颈静脉孔未见异常。 (1)双侧舌下神经孔显示清晰,双侧对称、等圆,未见狭窄及扩大,骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏。 双侧舌下神经孔未见异常。 (1)````双侧颞下颌关节构成骨骨质完整,未见骨质增生、硬化或破坏,关节面清晰,光滑,关节间隙对称,张口、闭口位下颌骨髁状突位置正常;双侧颞下颌关节关系正常。 双侧颞下颌关节未见病变。 (1)````双侧眼眶对称,眶壁骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏;蝶骨小翼及眶上裂均未见异常。 双侧眼眶骨质未见异常。 (1)````眼球位于点钟处可见一不透光高密度影,边缘清晰,大小约cmXcm。 眼球异物。 (1)气管前方可见软组织肿胀,气管未见明显受压移位,管腔无狭窄或扩张;Valsalva's试验显示气管位置正常,无变形,无狭窄。 气管软化试验未见异常。 四肢关节: (1)肩关节构成骨骨质完整,骨皮质光滑、连续,骨小梁清晰,未见骨质增生、硬化或破坏;肩关节间隙等宽,关节关系正常。 来源:放射沙龙整理 |
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