编者按：王拥军教授通过大量的循证医学证据显示对心脑血管疾病中高危人群(10年危险>6％)、非瓣膜性房颤患者以及无症状颈动脉狭窄三个人群,如果无禁忌证,都应该考虑使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病,长期使用的剂量为75~150 mg/d。阿司匹林防治心脑血管事件的另一优势体现在其经济效益学方面,Marshall等对照研究多种心血管药物成本效益学。结果显示,使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用远低于使用降压药、氯吡格雷或辛伐他汀等药物。作为一个发展中国家,如何让阿司匹林这一价廉物美的药物更好地服务于大众,是每位医师肩负的责任。
卒中是威胁人类健康的主要疾病之一,也是首要致残原因。世界卫生组织2005年统计资料显示,全球每年有1500万例新发卒中患者,其中570万例死亡。我国目前有生存卒中患者700万例,每年新发卒中250万例,其中150万例死亡,生存者中有2/3遗留残疾。因此卒中不仅可致命,还会给家庭和社会带来沉重负担。365医学网 转载请注明
一级预防是减少卒中发病和负担的关键。2006年5月美国卒中学会(ASA)发布了最新的脑梗死一级预防指南,从循证医学的角度对脑梗死一级预防进行了总结规范。在脑梗死的一级预防药物治疗中,阿司匹林具有重要地位,是目前唯一具有脑梗死一级预防循证医学证据的抗血小板药物。然而2006年5-12月在北京16家三甲医院首次对卒中患者进行的调查显示:阿司匹林的使用率仅为57.6％,且其中53％的患者用药剂量少于50 mg/d,说明阿司匹林的使用还远远不够。365医学网 转载请注明
阿司匹林一级预防心脑血管事件
2002年以前在欧美国家共进行5项随机对照临床试验(BMD、PHS、TPT、HOT、PPP),结果均显示阿司匹林可有效降低首次心梗和心血管事件危险。其中最著名的内科医师健康研究共纳入2万多名美国健康男性医师,参试者被随机分入阿司匹林组(325 mg/d,隔日1次)和安慰剂组。5年随访结果显示,阿司匹林使首次心肌梗死发生率下降44％,首次致死性心肌梗死发生率下降66％,该试验结果的发表在美国掀起了阿司匹林一级预防的使用高潮。2002年对上述5项试验的荟萃分析显示(表1),随着受试者心脑血管事件危险的增加,阿司匹林一级预防的获益(避免的心脑血管事件数)增加,而危险(胃肠道出血)不变,说明长期服用小剂量阿司匹林可使中、高危人群明显获益(如表1所示:10年心脑血管事件危险为2％的患者,其获益=风险;10年心脑血管事件危险为6％的患者,其获益>>风险)。据此,美国预防服务特别工作小组(USPSTF)、美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)等对阿司匹林用于心脑血管事件一级预防的指南建议:10年心血管事件危险≥6％~10％的男性和女性均应长期服用阿司匹林100 mg/d(75~160 mg/d),以防止首次心脑血管事件的发生。2006年AHA/ASA脑梗死一级预防指南专家组做出了同样的推荐:对具有心脑血管事件中、高危风险,服用阿司匹林获益远大于危险的人群(10年心脑血管事件危险≥6％~10％),推荐长期服用阿司匹林75~160 mg/d预防心脑血管事件(包括,但不仅限于卒中)(I,A)。需要特别指出的是,尽管早期试验并未证实单用阿司匹林对卒中有一级预防作用,但是考虑到动脉粥样硬化是一种全身性疾病,而卒中只是其在脑部的表现之一,因此2006年指南特别加括号强调:包括,但不仅限于卒中。
阿司匹林一级预防获益风险比（表1） |
结果 | 10年心血管事件风险 |
| 2％ | 6％ | 10％ |
避免心脑血管事件 | 3 (1 to 4) | 8 (4 to 12) | 14 (6 to 20) |
胃肠道出血 | 3 (2 to 4) | 3 (2 to 4) | 3 (2 to 4) |
如何评估人群10年心脑血管事件危险?目前国际上公认的方法有Framingham量表和SCORE评分,国内阜外医院武阳丰等2003年也建立了国人缺血性心血管病危险评估办法。临床上简易评估方法为:>40岁的男性或>50岁的女性,如合并糖尿病、高血压、血脂异常、超重或肥胖[体质指数(BMI)≥25]、吸烟和冠心病家族史(男性<55岁,女性<65岁的冠心病史)等6项危险因素中的2项,则10年心脑血管事件危险>10％。365医学网 转载请注明
对于部分高危因素,如糖尿病,其阿司匹林应用指征则明显放宽,美国糖尿病学会(ADA)2004-2006年指南均推荐:糖尿病患者合并任何一项危险因素就应长期使用阿司匹林预防心脑血管事件(A级推荐)。365医学网 转载请注明
阿司匹林一级预防脑梗死365医学网 转载请注明
对于心脑血管事件中、高危人群,长期应用阿司匹林可以一级预防心脑血管事件,那么阿司匹林能否单独对卒中具有一级预防作用呢?2005年Ridker等在《新英格兰医学杂志》发表的女性健康研究(WHS)是美国国立卫生研究院(NIH)组织的迄今为止规模最大的RCT之一,近4万名最初健康的美国女性医务工作者被分入阿司匹林和安慰剂组观察10年。结果显示,阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率达17％,其中缺血性卒中减少24％,TIA减少22％。65岁以上女性主要血管事件、心肌梗死和脑卒中均显著降低。WHS为阿司匹林在女性卒中一级预防中的作用提供了证据,同时证实即使心血管事件风险极低的健康女性(WHS受试人群10年心血管事件风险仅为2.5％)也能从长期服用小剂量阿司匹林中获益。根据此研究结果,2006年ASA指南首次增加了女性卒中一级预防推荐:对于具有一定卒中危险、服用阿司匹林获益远大于危险的女性,推荐长期使用阿司匹林预防首次卒中(Ⅱa,B)。WHS阿司匹林组胃肠道出血发生率为0.06％/年,安慰剂组为0.05％/年[需要治疗的病例数(NNT)为10000],阿司匹林组略高(P=0.02),而两组患者出血性卒中发生率无显著差异(P=0.31),说明服用阿司匹林的获益远远大于危险。365医学网 转载请注明
房颤患者脑梗死一级预防365医学网 转载请注明
房颤是卒中的高危因素,单一房颤危险因素可使卒中发生率增高3~4倍,80岁以上人群25％的卒中可归因于房颤。研究显示,控制心律并不能减少卒中发生,房颤患者卒中预防主要仍依赖于抗栓治疗。365医学网 转载请注明
迄今为止已有20多项大样本临床试验证实抗栓治疗可有效减少房颤患者卒中的发生,其中华法林可使卒中发生率降低约60％,阿司匹林使卒中发生率降低约20％(图1)。但华法林所致出血并发症远多于阿司匹林,且需要定期检测抗凝强度(INR),因此目前房颤患者使用何种药物抗栓治疗需要权衡其卒中危险、出血危险、患者意愿及抗凝检测条件后决定。总体来说,卒中危险>4％/年的患者如无禁忌症均应抗凝治疗,危险<2％/年的患者则应采用阿司匹林治疗。365医学网 转载请注明
该指南的另一个特点是推荐了新的非瓣膜性房颤患者卒中一级预防危险评估方法——CHADS2评分(详见表2)。CHADS2评分略显复杂,因此指南推荐了一个简易方法:绝大部分<75岁的房颤患者应使用阿司匹林。
表2 CHADS２评分及抗栓药物选择 |
CHADS２评分 | 危险等级 | 卒中发生率 | 治疗推荐（依据危险分层） |
０ | 低 | １.0％/y | 阿司匹林（75-150mg/d） |
１ | 低－中 | １.5％/y | 华法林INR2-3或阿司匹林（75-150mg/d）＊＊ |
２＊ | 中 | 2.5％/y | 华法林INR2-3＊＊ |
３ | 高 | 5.0％/y | 华法林INR2-3＊＊＊ |
≥４ | 极高 | >7％/y |
＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表用于一级预防。 ＊＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。 ＊＊＊如患者大于７５岁，部分专家推荐INR1.6-2.5。 |
需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此对高龄患者,部分专家建议INR应为1.6~2.5。同时需注意华法林抗凝患者一旦发生脑梗死,往往由于INR>1.4而失去溶栓机会。365医学网 转载请注明
统计资料显示,>65岁人群颈动脉狭窄(>50％)发生率高达5％~10％,狭窄>80％者约占1％。而颈动脉狭窄者卒中危险明显增高,50％~99％狭窄者每年卒中发病率高达1％~3.4％。由于阿司匹林抗血小板治疗的确切疗效,迄今为止相关的临床试验均采用阿司匹林作为标准抗血小板药物使用,唯一例外的是梅奥医学中心无症状颈动脉内膜切除术试验(MACE)。该试验共纳入158例无症状颈动脉狭窄受试者,但是由于手术组(未使用阿司匹林)心肌梗死发生率高达26％,远远高于对照组(阿司匹林组)的9％(P=0.002),试验未完成就被伦理委员会提前终止。因此06年ASA指南推荐:无症状颈动脉狭窄患者使用阿司匹林,除非有禁忌证(Ⅰ,B)。365医学网 转载请注明
综上所述,循证医学显示对心脑血管疾病中高危人群(10年危险>6％)、非瓣膜性房颤患者以及无症状颈动脉狭窄三个人群,如果无禁忌症,都应该考虑使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病,长期使用的剂量为75~150 mg/d。阿司匹林防治心脑血管事件的另一优势体现在其经济效益学方面,Marshall等对照研究多种心血管药物成本效益学。结果显示,使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用远低于使用降压药、氯吡格雷或辛伐他汀等药物。作为一个发展中国家,如何让阿司匹林这一价廉物美的药物更好地服务于大众,是每位医师肩负的责任。
