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全世界约有5000万人患有痴呆症，每年新增近1000万例。这是主要的健康问题，也是老年人残疾和依赖的主要原因。 高血压与阿尔茨海默病存内在关联 我们知道高血压可侵犯人体的其他器官，造成不可预测的损伤，这些部位包括大脑、心脏、肾脏、眼睛等。其中，最常见的是对大脑的损害。高血压可引起脑卒中（脑出血、脑梗死）、短暂性脑缺血发作等，有数据表明，70%的脑卒中与高血压有关。 曾经发表在《神经病学》杂志上的一项研究发现，高血压还与阿尔茨海默病在内的脑部疾病有关联。研究人员监测了一些平均年龄为89岁的志愿者，待他们去世后，对他们的大脑进行解剖。由此，研究人员发现高血压与脑疾病风险增加之间存在联系。 参与者的平均血压为134/71毫米汞柱；正常血压一般被认为在120(收缩压)/80(舒张压)毫米汞柱左右。研究发现，高于舒张压平均值的人被发现患脑梗死的几率高出28%。收缩压升高也与大脑中的神经原纤维缠结有关，这与阿尔茨海默病有关。 SPRINT MIND研究 2018年阿尔茨海默病协会国际会议(Alzheimer's Association International Conference，简称 AAIC)上，威廉姆森博士等人公布了SPRINT 降压与记忆和认知能力之间关系的研究 (SPRINT MIND)的初步结果，提供了迄今为止通过治疗高血压来降低轻度认知障碍 (MCI)和痴呆症风险的最有力的证据。高血压是全球引发心血管疾病的主要原因之一。 SPRINT 是一项随机临床试验，比较了两种治疗老年人高血压的策略：即收缩压降至120毫米汞柱 (mmHg) 以下的强化治疗策略，和收缩压降至140毫米汞柱以下的标准治疗策略。此前SPRINT 已证实，强化降压可减少心血管疾病发作和死亡风险（NEJM，2015年11月26日）。SPRINT研究的发现被编入2017年美国心脏协会 (American Heart Association) 和美国心脏病学会 (American College of Cardiology) 高血压临床指南。 SPRINT的子研究(SPRINT MIND) 检验了降压治疗是否降低了患痴呆症和/MCI的风险，以及是否减少了核磁共振成像 (MRI) 所呈现的大脑白质病变的总体积。 所谓轻度认知障碍，简称MCI，是指记忆和思维能力轻度下降，但还没有影响到日常生活。MCI可能发展为痴呆，也可能恢复正常，或者保持现状。痴呆症是各种神经退行性疾病的总称，其中最普遍的是阿尔茨海默病，可能占痴呆的60%至70%。 研究参与者包括9,361名老年高血压患者，他们的心血管疾病风险更高（基于Framingham)风险评分），但没有诊断出糖尿病、痴呆症或有既往中风史。参与者平均年龄为67.9岁（女性占35.6%），其中8,626人（92.1%）完成至少一次随访认知评估。SPRINT MIND 研究的主要结局是痴呆症可能发生。次要结局包括 MCI 以及 MCI 和/或痴呆症可能并发。每个结局都由一个专家小组裁定，该专家小组不了解每个治疗组中有哪些患者。 SPRINT 研究的招募工作于2010年10月启动。一年后，强化治疗组的平均收缩压为121.4 mmHg，标准治疗组为136.2 mmHg。由于心血管疾病风险降低，2015年8月停止治疗，但认知评估持续到2018年6月。 平均随访3.26年（取中位数），强化降压组有285例，常规降压组有348例发生轻度认知障碍。强化降压治疗组的 MCI 新病例的发生率大幅降低了19% (p=0.01)。MCI 与全因痴呆症可能并发的结局减少了15% (p=0.02)。可能单发的痴呆症无明显减少 (HR（风险比）=0.83, p=0.10)。  然而，在解释这一结果时要谨慎，其一是因为MCI并不是该研究的主要认知结果，另外也是因为尚不清楚这种效应对痴呆长期发病率的影响。尽管MCI可显著增加了痴呆的发病风险，但这种进展并不确定，也有可能恢复到正常的认知状态。 长期专注心血管领域的医学记者Larry Husten认为这是对这项研究的过度解读，因为，这项研究的主要终点——降低痴呆风险，其实是一个阴性结果，研究者在会议上报告的是次要终点的结果。他引用Cedars Sinai医学中心Sanjay Kaul博士的观点，认为这项研究的结果显示强化治疗组与标准治疗组在降低MCI风险上有统计学显著差异，但这个差异在临床上未必有很大意义。 由于痴呆的发病可能比轻度认知障碍需要更长的时间，因此美国将会对SPRINT 进行后续研究，以期通过更长的随访时间来明确强化降压对AD及相关痴呆的预防作用。  The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online January 28, 2019. doi:10.1001/jama.2018.21442 SPRINT MIND 核磁共振成像结果 在 AAIC 2018上发布的相关摘要中，费城宾夕法尼亚大学的哲学博士兼医学博士伊利亚-纳斯鲁拉 (Ilya Nasrallah) 报告了 SPRINT MIND 中673名参与者的初步结果，他们被招募进入这项研究，进行脑部核磁共振检查。主要结局包括白质病变 (WML) 总体积和大脑总体积 (TBV) 的变化。随机分组后3.98年（取中位数），454名参与者（67.4%）提供了随访检查出的核磁共振结果。 在这一分项研究中，两个治疗组的白质病变体积均有所增加，但强化治疗组的增加幅度更小。大脑总体积的变化无明显差异。 在强化治疗组中，白质病变体积增加0.28立方厘米，标准治疗组增加0.92立方厘米（平均值之差=0.64立方厘米，p=0.004）。 强化治疗组的大脑总体积缩小了27.3立方厘米，标准治疗组缩小24.8立方厘米（平均值之差=2.54立方厘米，p=0.16）。 白质病变通常表明小血管疾病，并且与出现中风，痴呆症和高死亡率的风险增加相关。虽然白质病变被认为会增加血管性痴呆症的风险，但同时也可能是阿尔茨海默病的风险因素。痴呆症患者可能同时患有阿尔茨海默病和白质病变。研究表明，当人出现不止一种与疾病相关的大脑变化时，对认知功能造成的影响会更大。 降压治疗能够降低痴呆症的风险 荟萃分析 2019年发表在《柳叶刀神经病学》（The Lancet Neurology）上的一项研究结果，给我们带来谨慎的乐观。 美国巴尔的摩国立卫生研究院（National Institutes of Health）的Jie Ding及其同事研究了特定的降压药是否可以降低痴呆症的风险。为此，研究人员对1980年1月1日至2019年1月1日期间发表的符合条件的研究的个体参与者数据进行了荟萃分析。纳入标准包括： 1.招居住在社区的成年人；2.每项研究超过2000名参与者；3.收集过去五年中痴呆症的数据；4.测量血压并确认使用降压药；5.亲自参加的测试补充了其他数据以筛出痴呆症；6.死亡病例生前未中断随访。总体而言，他们合并了6项前瞻性研究的数据，这些研究包括30,000多名55岁及以上的成年人，他们在基线时没有痴呆症。 然后，研究人员在基线高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）和正常（收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg）水平，使用五类降压药评估了和痴呆症及临床阿尔茨海默病之间的关联。 研究随访时间为7~22年，期间有3728例痴呆症和1741例阿尔茨海默病被诊断。在15 537名高血压患者中，使用降压药的人患痴呆症的风险降低了12%，患阿尔茨海默病的风险降低了16%。使用任何降压药都降低了痴呆症（HR0·88）和阿尔茨海默病（HR0·84）的风险。而血压正常的15 553人与药物控制血压的人患痴呆或阿尔茨海默病的风险相同。 美国国家老龄研究所高级研究员Lenore J.Launer表示，血压水平对预防阿尔茨海默病或其他形式的痴呆症来说很重要，如果患有高血压，服用降压药可能有助于降低痴呆症的风险。作者写道，“在高血压人群中，使用任何有效降低血压的药物可能都会降低患痴呆症的风险。” 真实世界数据 来自德国莱比锡大学、法国凡尔赛大学、圣奎因恩伊夫林大学和IQVIA德国法兰克福分校的研究人员，和一家运行疾病分析数据库的跨国公司IQVIA合作，发现在接受抗高血压治疗的老年人中，痴呆症的发病率较低。 研究报告的共同作者，莱比锡大学的Jens Bohlken博士说：“在抗淀粉样蛋白策略又一次失败之后，预防痴呆症正日益成为一个受关注的领域。鉴于此，我们最重要的任务是找到与痴呆风险降低相关的现有疗法，或者至少延长痴呆症发病时间。” 研究结果发表在《阿尔茨海默病杂志》上。研究人员分析了12 405名年龄在60岁或以上患有痴呆症的人的血压值以及他们的药物记录数据。此外，研究人员将这些数据与没有痴呆症的12,405名参与者进行了比较，这些参与者在同一时期也进行了常规检查。 研究人员在分析数据时考虑了三种模型：1）在生命中某些时候服用抗高血压药物的人与从未服用抗高血压药物的人相比；2）接受抗高血压治疗3年的人与3年以下的人相比；3）接受过抗高血压治疗5年的人与服用抗高血压药物5年以下的人相比。 研究小组发现那些服用某些抗高血压药物的人，这其中包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂，似乎具有较低的痴呆风险。此外，在长期服用钙通道阻滞剂（另一种血压药物）的人群中，痴呆症的发病率也有所下降。 尽管取得了这些成果，但研究报告的共同作者Karel Kostev教授警告称，“单独使用高血压治疗并不能保证痴呆症永远不会发生。然而，这些研究结果强调了抗高血压药物处方在预防高血压相关认知能力下降方面的重要性。” 结语： 如果说来自荟萃分析和真实世界的研究，能够让我们对降压治疗能够降低痴呆症的风险持谨慎的乐观，那么经过严格设计的大规模、多中心、随机对照研究的结果，使这一前景变得又不那么明朗了。 |
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