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公立三级甲等广西中医药大学附属瑞康医院康复医学科（脑病针康病区） 患者，男，47 岁 初诊：2019-11-05 主诉：反复右足红肿热痛10 余年。 患者自诉10 余年前因嗜食海鲜及肥甘厚味后出现右足疼痛，以夜间发作为主，伴局部红肿热痛，行走困难，无肢体乏力，无言语不清等症状，于当地医院查尿酸提示556umol/L ，自行服用止痛药及秋水仙碱后可缓解，未系统诊治。10 年间稍饮食不慎或劳累后均可导致上述症状发作，1 周前再次因劳累后出现右足红肿热痛，夜间尤甚，伴行走困难，现为求进一步中医诊治前来就诊。查体：右足可见一约2cm*4cm 痛风结石，伴局部红肿、肤温高，活动受限，四肢肌力、肌张力未见明显异常。 中医问诊：患者自发病以来，无恶风，汗多，冷汗为主，且足底部汗出明显，无皮肤瘙痒；无咽干口苦，无胸胁胀满；无腹胀，大便粘稠，不成形，胃口尚可，平素嗜食肥甘厚味；畏寒，添衣后仍自感寒意，夜尿多；无口腔溃疡，无心烦。舌红，苔白腻，关脉滑数，尺脉沉。 西医诊断：痛风性关节炎 中医诊断：痹症 六经辨证：少阴太阴阳明合病 方选：真武汤+ 四妙散+ 封髓丹 制附子15g 白术25g 茯苓30g 白芍12g 生姜12g 薏苡仁45g 黄柏30g 川牛膝30g 炙甘草6g 砂仁20g 猫须草25g 泽泻30g 7 剂（免煎机配），用猫须草煮水冲服，日两次。 二诊：2019-11-12 右足疼痛感明显减轻，发作次数较前减少，局部红肿热痛感好转，现可自行行走，活动轻度受限。查体：右足可见一约2cm*4cm 痛风结石，肤温较前明显降低，局部暗红。中医方面，畏寒症状明显好转，汗出较前稍减少，关节疼痛较前明显减轻，大便仍粘稠，不成形。舌淡红，苔白腻，关脉滑数，尺脉沉。效不更方，继续予原方服用1 周。同时嘱患者清淡饮食，减少对肥甘厚腻、高嘌呤食物的摄入。 三诊：2019-11-19 连续服用两周后，现患者右足已无明显关节疼痛，局部可见痛风石，但已无红肿热痛，活动如常人。中医方面，其汗出较前减少，畏寒明显好转，大便可基本成形。舌淡红，苔稍腻，关脉滑，尺脉沉。为巩固疗效，继续予原方服用14 剂。  本病案分析： 西医方面，结合患者病史、症状、体征及尿酸值，可明确诊断为痛风性关节炎，西医主要以非甾体消炎药、秋水仙碱等药物以快速改善症状, 却难以根治，此时可考虑运用中西医结合的治疗方案为患者解决痛苦。中医方面，患者既表现有畏寒、冷汗、大便粘稠、尺脉沉等阳不足之象，又有局部红肿热痛、舌红，关脉滑数等阳之过的表现，但临床上辨证时需考虑与上热下寒的厥阴病或由多经合病引起的寒热并存相鉴别：厥阴病主要表现为心烦、易怒、口腔溃疡等上热之症以及足寒冷、夜尿多等下寒的表现共同并存为主；而在本病案中，患者症见汗多，且为冷汗，尺脉沉，六经归属为少阴；其大便粘稠，不成形，易沾便盆，畏寒明显，六经归属为太阴；但其右足红肿热痛，舌红，关脉滑数，故六经归属为阳明，合之可知本患者六经辨证为少阴太阴阳明合病而导致身体呈现出寒热并存之象，故选用真武汤+ 封髓丹+ 四妙散温阳与清热共用。其中用真武汤以解少阴太阴之寒饮，真武汤由附子汤去人参加生姜组成，方中既有茯苓、白术利水祛湿，又有附子温下焦之阳，生姜温中走表，白芍缓解止痛，故合之既可温下焦命门之火，又可温化寒饮以及健脾利湿，以祛少阴太阴之邪。同时因患者畏寒、夜尿多特别明显，且尺脉沉，考虑在本为阳不足，故加用封髓丹调补命门之火。又因患者常年嗜食肥甘厚味，湿浊内生，且郁久化热，故发作期可见局部红肿热痛、舌红等一派阳明之标象，故在上方的基础上加用四妙散。四妙散为是治疗湿热痹证的经典方剂，本方虽不是经方，但是临床上我们运用经方之理用时方，方中由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁而成，具有清利湿热、舒筋壮骨的功效，以清患者阳明之热。上方连续服用一段时间后，患者自诉右足疼痛、畏寒、汗出、大便粘稠等症状明显好转。临床上，我们常常根据患者服药后的疗效以验证方证是否正确，本患者服用1 周后右足疼痛症状明显缓解，由此再次证明，方对症，一口汤。效不更方，连续服用3 周后，局部症状已完全缓解，身体各项不适症状亦得以改善。在本医案中，我们抓住现脉症，考虑患者为少阴太阴阳明合病，在本为阴证，但在标为阳证，再通过方证对应选用真武汤+ 封髓丹+ 四妙散标本同治，而不拘泥于祛标而不顾本或护本而不除标，有什么证，用什么方，只有方证相对，则可做到药到病痛减。 我们经方临床提出：现脉证，六经归属，方证对应，在类方中辨方证，在疗效中辨方证，在这个体系指导下运用经方往往可以取得较好的临床疗效。 |
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