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透析患者抗生素的合理使用

2020-06-20  期茶   |  转藏
   

大家好,透析患者小白兔又来啦。最近小白兔好抑郁啊,周末慢跑了一下下,出汗了,偏偏这时候,风婆婆路过,一吹,糟了,当天晚上小白兔就出现了咳嗽咳痰、畏寒发热。赶紧到医院急诊科就诊,检查发现血白细胞升高、胸部 CT 提示双下肺散在炎变。这个时候,就要用药了啊。小白兔泪眼汪汪的看着上夜班的小大夫说「大夫,我是血液透析患者,按照计划应该是明天透析,现在怎么办啊?」小大夫懵了,「Oh!My God!! 我没有在透析患者使用抗生素的经验,怎么办啊?」

小大夫,不用焦急。上节我们浅谈了慢性肾功能不全患者抗生素的使用原则:慢性肾脏病抗生素的合理使用。今天,我们就一起来学习 CKD 患者中比较特殊的群体:透析治疗患者抗生素的使用原则。

在进入正式话提前,我们先来了解一下透析治疗方式。目前透析方式主要包含两种类型:一类是血液净化治疗,另一类是腹膜透析。而血液净化治疗中主要包含了以下模式:1) 血液透析(hemodialysis,HD);2)血液滤过(hemofiltration,HF);3)血液透析滤过 (hemodifiltration,HDF);4)连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT);5)血液灌流(hemoperfusion,HP);6)血浆置换(plasma exchange,PE)。不同的透析方式及模式对抗生素的清除情况不同。

透析患者的特点

① 多数患者无尿(24 小时尿量少于 100 ml),部分患者少尿(24 小时尿量少于 400 ml),亦有极少部分患者有尿甚至尿量正常,但尿色浅、尿比重低,有形成分少;

②肾小球滤过率 (GFR) 几乎为零,主要经肾脏排泄的药物排泄几乎为零,致其半衰期显著延长,药物在体内蓄积的浓度高,发生毒副反应几率增加;

③因为患者已进入透析,某些在肾功能不全非透析患者中不能使用的抗生素也可以使用;但同时也因为透析可清除部分小分子、未与血浆蛋白、组织蛋白结合的药物。

上述特点导致了在透析患者中抗生素使用的剂量、频率的特殊性。

影响药物可透析性因素

①转运方式:在血液净化治疗中,药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用,将药物从血液中移出;

②分子质量的影响:药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于 992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔,可通过对流作用将其移出,具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物;

③是否有与蛋白结合特性药:游离于血液中的药物才可以被透析清除。需注意的是与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除,但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时,药物游离增多,清除也增多。当发生腹膜炎时,腹膜通透性增高,某些蛋白质可通过腹膜,与蛋白质结合的药物有可能一同被清除;

④分布容积(Vd):Vd 大的药物,组织分布程度大,被血液透析清除的量小,反之 Vd 少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素包括水溶性与脂溶性程度,与组织或蛋白结合程度。Vd < 1L/kg 的药物容易被透析清除,Vd > 2L/kg 则极少被透析清除;

⑤给药时间:对于与蛋白质结合率高的药物,透析前、后给药,血药浓度影响不大;而分子质量小、蛋白结合率低的的药物,只有在透析后给药,才不易被透析清除。

不同的透析方式对药物排泄的影响

01

血液透析


这是慢性肾脏病患者最普遍的透析方式。普通血液透析只能移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。小于 992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除,蛋白结合率 >90% 难以透析清除。而高流量透析、高通量透析器透析可增加药物的移出。凡分子大小可通过半透膜膜孔的药物,均可通过对流作用清除。

透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜超滤系数;血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析是影响药物清除、与透析相关的因素。


02

腹膜透析


药物依靠浓度梯度差的弥散作用,经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。因腹膜透析液流速缓慢 (7 ml/min),故腹膜透析对药物的清除低于血液透析。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢。合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少,可使药物清除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时,都可增加药物的清除。

可通过腹膜透析清除的药物:氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、磺胺类 。 


03

其他特殊血液净化模式


血液灌流:可移出脂溶性、与蛋白质结合的药物与毒物。

连续性血液净化:因使用高通量血液滤过器、长时间连续治疗、大剂量置换液,使持续肾脏替代治疗 (CRRT) 较常规血液透析 (HD) 对血浆水分及未结合的溶质有更强的清除作用。可以清除分子质量 4960 IU 的药物。  连续性与间断性 RRT 因治疗时间不同、应用透析器不同,对药物的清除(药物分子大小、清除量) 不同。

血浆置换:可以移出与血浆蛋白结合的药物,但与组织结合的药物不易被移出。AN69 膜是亲水性共聚合膜材,对造影剂的清除较纤维素膜增加 1.5~3.0 倍;Ultraflux AV600S 是聚砜膜材,没有吸附功能。目前国外大多数 CRRT 都用 AN69 膜,好像还有最新的 AN69ST 膜。 


最后总结一下不同抗生素在肾功能不全或透析患者中的使用,希望能给大家带来一些帮助。

青霉素类用法:肾功能不全,Ccr < 40 mg/min 时, 应减少每次剂量,并延长给药间隔,由 6~8 h 延长至 10~12 h 1 次。透析患者应 12~24 h 给药 1 次,并在每次透析后给药。 

头孢类用法:肾功能不全,Ccr < 20 ml/min, 每次用量减半,用药间隔延长。透析患者 12~24 h 给药 1 次,并于每次透析后给药。 

碳青霉烯类根据感染严重程度及肾功能情况选择用药剂量:肾功能不全,Ccr < 50 ml/min, 即应延长给药间隔;透析患者应在每次透析后给药,每日 1 次。

氨基糖甙类:肾功能不全患者,该药半衰期显著延长,应减少给药次数,延长给药间隔;血液透析可以清除该药,应在每次透析后给药;腹膜透析清除该药不如血液透析,仅清除全身药量的 15%~20%。经腹腔给药后,可很快吸收入血。

如有条件,可根据血药浓度调整给药时间及剂量。目前应用的奈替米星、依替米星耳肾毒性明显减轻。 

喹诺酮类:Ccr < 30 ml/min,应减少剂量。

糖肽类应根据 Ccr、血药浓度调整用药剂量及间隔时间:肾功能不全患者应延长给药间隔时间;透析患者在透析后用药 0.5 g,约间隔 48~72 h 用药 1 次即可。需注意的是:所有患者均应根据血药浓度调整剂量: 控制谷浓度 5~10 ug/ml, 峰浓度 30~40 ug/ml,用药总疗程应短于 2 周 (7~14d)。 

嗯嗯,小大夫恍然大悟,原来在透析患者中使用抗生素是有这么多学问的,盘它!小大夫安慰小白兔「不用担心,会好起来的,我们在透析患者中使用抗生素很有经验哦」

作者单位:成都市第三人民医院

编辑 | 徐德宇

 

投稿及合作 | xiaospring@163.com

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