作者：中山大学孙逸仙纪念医院 覃逢超
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
高血压和糖尿病是侵害人体血管的两大恶人，如果人同时惹上这两大恶人，那么，发生心血管事件以及死亡的风险就成倍增加，因此，除了要严格控制血糖外，合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，提高患者生活质量，并能延长寿命。那么，高血压合并糖尿病患者的降压目标？降压药物如何选择？以下逸仙药师分别介绍：
一、高血压合并糖尿病患者的降压目标？
高血压合并糖尿病患者降压治疗的降压目标是<130/80mmHg，如果收缩压为130～139mmHg或舒张压为80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、禁烟限酒及中等强度的规律运动，如血压不达标，应采用药物治疗。
如果血压≥140/90mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗如ARB。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标相对放松，一般的血压目标应<140/90mmHg。
二、高血压合并糖尿病患者的降压药物如何选择？
1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
毫无疑问这类药物是高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物。这是因为这类药物具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，能延缓肾脏疾病的进展。还能显著减轻左心室肥厚，预防房颤，并可预防和降低微量蛋白尿和蛋白尿。
常见ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、福辛普利、咪达普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利等。
常见ARB类药物有：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。
注意这类药物有扩张肾小球出球小动脉作用，可能引起血钾升高，在慢性肾功能不全患者中使用时，若发现血钾升高（＞5.5mmol/L）、肾小球滤过率降低（eGFR）＞30%或血肌酐增高＞30%以上，应减少药物剂量并继续监测，必要时停药。双侧肾动脉狭窄患者、血钾＞6mmol/L、血管神经性水肿患者及妊娠妇女应禁止使用此类药物。
若患者肾功能明显受损，如血肌酐＞265.2 μmol/L或 eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m 2 ）或有大量蛋白尿，或对于终末期肾病未透析者，此时一般不使用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂，应给予二氢吡啶类CCB，袢利尿剂（如呋塞米），必要时增加α/β受体阻滞剂。
另外需要注意的是，ACEI类药物容易引起干咳，不能耐受的患者可更换成ARB类药物。如单药控制血压不佳时，可联用CCB类药物或噻嗪类利尿剂，互相抵消不良反应并加强降压效果，但ACEI与ARB类药物不宜联用，因为可能加重高血钾等不良反应。
2、钙通道阻滞剂（CCB）类药物
这类药是高血压合并糖尿病患者在ACEI/ARB治疗基础上首选的联合用药，治疗时应选择长效二氢吡啶类CCB，能降低心脑血管发病率、降压平稳、持久有效，不良反应小。
CCB优点是对糖脂代谢无不良影响，还能减轻左心室肥厚，能降低蛋白尿，对肾功能有一定的保护作用。
常见的长效二氢吡啶类CCB药物有：硝苯地平缓/控释片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平等。
3、利尿剂
此类为传统抗高血压药物，应用于降压治疗已逾半个世纪，但高血压合并糖尿病时利尿剂一般不单独使用，常使用小剂量作为ACEI/ARB或CCB基础上的联合用药。
小剂量的利尿剂与ACEI/ARB联用，对糖脂代谢无明显不良影响，并可抵消由利尿剂激活RAS而导致的对降压效果的负面影响，同时也能平衡和防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应，降低心血管事件发生率。
注意可能引起血钾降低，增加胰岛素抵抗和升高血糖的风险。高尿酸血症患者应慎用利尿剂，痛风患者应禁用利尿剂。
利尿剂的联合用药：临床使用的一般是ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂的复方制剂。噻嗪类利尿剂也可以与CCB联用，能有效降低血压同时降低高血压患者脑卒中发生风险。但高血压合并糖尿病患者不宜同时使用噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂，因两者均可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响。
常见的噻嗪类利尿剂及其复方制剂有：氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪等。
常见的噻嗪样利尿剂及其复方制剂有：吲哒帕胺、培哚普利吲哒帕胺。噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂，但仍含有磺酰胺基，其作用时间更长，且有直接扩血管作用，近年应用越来越多。
4、β1受体阻滞剂
主要通过拮抗交感神经的激活、减慢心率、降低心肌收缩力降低心输出量而产生降压效果。
高选择性β1受体阻滞剂或α-β受体阻滞剂对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞80次/分的患者，能降低急性心肌梗死患者的死亡率。
但非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），因其阻断β2受体可能对糖脂代谢产生不良影响，其次，它阻碍β2受体介导的扩血管作用，会加重糖尿病周围血管病变，它抑制交感神经，会掩盖低血糖症状，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。其对糖尿病引起的肾功能恶化也无明显保护作用。
需在ACEI/ARB治疗的基础上联合β1受体阻滞剂时应谨慎，应使用高选择性β1受体阻滞剂，且使用时宜用小剂量开始。
常见高选择性β1受体阻滞剂有：比索洛尔、美托洛尔等。
常见α-β受体阻滞剂有：卡维地洛、拉贝洛尔等。
5、α1受体阻滞剂
可通过阻滞血管平滑肌的α1受体，从而舒张外周血管达到降压目的，有一定降低血脂作用。一般不作为一线药物，伴有前列腺增生的患者以及其他药物控制不理想的高血压合并糖尿病患者可以考虑使用。该类药物可能引起体位性低血压，特别是老年患者使用时应采用半卧位，或者睡前服用。
常见的α1受体阻滞剂有：特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
三、高血压合并糖尿病药物治疗方案推荐及常见的联合用药
从表中可以看到，ACEI或ARB是用于高血压合并的首选药物，也是伴微量蛋白尿或伴慢性肾病的首选药物；如高血压伴糖尿病出现大量蛋白尿时常选择ARB。
如果糖尿病患者使用ACEI或ARB后血压仍大于140/90mmHg，可以联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，其中，ACEI/ARB＋CCB是理想的治疗方案，而ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂是合理的治疗方案，特别适合用于盐敏感高血压。三药联合方案优选：ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂，如不能控制，可在此基础上加用第四种药物如β1受体阻滞剂或α1受体阻滞剂。
对于低肾素水平的老年高血压，CCB＋β受体阻滞剂或利尿剂是可选方案。
如果伴静息心率>80次/分患者，可选用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）或α-β受体阻滞剂（如卡维地洛）。但对于存在反复低血糖发作的患者应慎用，以免掩盖低血糖的症状。
α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）可以用于高血压合并糖尿病控制不理想的患者，尤其适合伴前列腺增生或血脂升高者。
参考文献：
1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011,39(7):701-708
2.国家卫生计生委合理用药专家委员会.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志:电子版,2015(6)：22-64
3.陈源源 高血压合理用药指南解读—药物治疗篇[J].中国医学前沿杂志（电子版）2016(8):2-5
4.纪跃华,梁宇,赵春阳,姜明燕 各国高血压合并糖尿病最新指南对比分析[J]医学与哲学2018,2(39):25-29
