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艾御享堂 作者：李鸿政  只要你一天还在做医生，你每天都在走钢丝。 62岁男性患者老黄，刚退休，正准备享天伦之乐。 但这两个月来，他身体出现了问题，觉得闹心，主要是右上腹疼痛，断断续续地痛，有时候痛得厉害些，有时候又没啥事，在家自己配点草药煲水喝，没去医院看。 一个星期前，情况有些不妙，因为开始发烧了，最高体温到38.4°C。本来他以为是感冒了，买了些感冒药，以为吃了药就能退烧，但没多久又烧起来。经不住老伴催促，只好到医院看。 因为是在乡村，不远处就有卫生院。所以老黄直接奔卫生院去了。 医生问了老黄许多问题，老黄都如实告知了：右上腹不舒服，闷痛，时好时坏，胃口也不是很好，有反酸、腹胀等，厌油腻，吃不得肥肉。 医生让老黄躺下来，简单做了个体格检查，主要是肝胆方面的，因为老黄有右上腹痛、食欲不好、腹胀等，可能是肝炎、胆囊炎等疾病。 认真检查了，肝脏好像有点大，而且墨菲征是阳性的。  尤其是当医生听老黄说自己有十几年的慢性胆囊炎病史时，医生更加怀疑是急性胆囊炎了，胆囊炎发作时会有右上腹痛，还会有发热，而且墨菲征也是阳性的。 医生给出诊疗建议：“做个腹部B超吧，同时抽个血，化验血常规、肝肾功能、乙肝两对半等。”老黄都同意。 腹部B超看到有肝内低回声，提示肝囊肿。胆囊壁增粗，但是没看到胆囊、胆管结石。 抽血结果也出来了，血常规看到白细胞计数偏高一点，而乙肝两对半都是阴性的，证明老黄从来没有感染过乙肝，也没有乙肝。肝功能则看到转氨酶偏高一些，ALT 110U/L，AST 80U/L。这些都符合胆囊炎的表现。 有了上述结果，医生就更加倾向于胆囊炎、肝囊肿诊断。 诊断搞明白了，那就治疗吧。 胆囊炎是感染引起的，细菌在胆管、胆囊兴风作浪，引起腹痛、墨菲征阳性等，转氨酶升高提示肝细胞有损伤，所以抗感染治疗是必须的，医生给用了抗生素。 患者胃口不好，吃东西不多，所以也要适当补充些液体。由于患者有腹痛，医生也用了些解除胆道痉挛的药物山莨菪碱，能解痉止痛，是医院常用药物。患者转氨酶升高，也用了一些保肝降酶药物。 就这样治疗了一个星期。 然而效果并不好。 一周后，患者在病房发生精神错乱了，说胡话，而且感觉整个人很欣快激动，吐词不清。 医生还是有经验的，立即怀疑会不会是肝性脑病了。 要进一步确认是不是肝性脑病，医生选择做一个很简单的检查。 那就是让患者站立，伸出双臂放平，如果腕关节上下震颤类似鸟翼扑动时，就是扑翼样震颤。扑翼样震颤，往往提示肝功能严重障碍导致的大脑神经病变。 医生这回吓坏了，本来情况还不错的一个患者，治疗一个星期，竟然越来越差，今天甚至还出现精神错乱。即便家属不闹，医生心理也是忐忑不安了。  更何况，家属已经质问起来了。 家属撂下狠话：“为什么会这样，是不是用药有问题？如果有什么差错，你们得负责。” 赶紧抽血，重新化验肝功能、肾功能，复查腹部B超等。 卫生院所有人都胆战心惊，连检验科的人员都提心吊胆，这回大家惹事了。 结果出来了，转氨酶比之前明显升高了，B超提示有腹水，而且似乎看到肝内占位，这个东西跟之前一样，但换了个人看的B超，他给的诊断是肝内占位，至于是什么性质就不好说了——肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？肝囊肿？还是其他？不知道。 于是按照肝性脑病原则给了些治疗，包括纠正电解质酸碱平衡、用了乳果糖、继续抗感染治疗等。为什么用乳果糖呢？解释一些，简单来讲，口服乳果糖到达结肠后会被分解为乳酸、乙酸等，这是酸性物质，能够减少肠道细菌产氨，氨是碱性的。乳果糖治疗肝硬化、肝性脑病是疗效确切的，卫生院这个做法是非常正确的。 到了第二天，患者出血了吐血，还有黄疸，并且出现短暂昏迷。 这可吓坏了大家，也包括医生。 鲜血从患者口中涌出，家属惊魂失色，赶紧呼唤医生救命。医生过来后，也没有很好的止血办法，只能用些止血药，别的手段没了。为什么会吐血呢，究竟是呕血（消化道出血）、还是咯血（呼吸道出血），没人知道。大家估计是消化道出血，因为似乎吐出来的血液里面有些食物残渣。 医生忙前忙后，几波人出出入入抢救室，所有院领导都回来了。 家属这时候问：能不能往上级医院转？ 医生这才反应过来，赶紧联系上级医院。 到了上级医院时，已经是接近凌晨了。 这里的医生接诊病人后，迅速收入了ICU。一边用止血药，一边请胃镜过来判断止血，一边抽血化验。没有人敢拖沓。 抽血结果又出来了，转氨酶更高了，将近1000U/L，终于可以查血氨了，血氨110μmol/L，这个值很高了，医生说要高度怀疑肝性脑病，或者说，患者就是肝性脑病。 甲胎蛋白356ng/ml，这个数值超出正常范围了，但不算太高。 B超看到腹腔大量腹水，肝内占位。 糟糕了，腹水比之前更多了，要么是肝硬化导致的腹水，要么可能是肝癌破裂导致的出血。 患者又似乎不像肝癌，因为患者乙肝两对半都是正常的，没有乙肝。要知道，中国多数肝癌患者都是乙肝进展来的。没有乙肝单独有肝癌的病人不是太多的。而且甲胎蛋白不算太高，不大支持肝癌。 但患者短期内病情进展迅速，即便不是肝癌，也可能有严重的肝硬化，否则不会有呕血、腹水、肝功能持续转差这样的表现。 终于，CT发现肝内实质性占位，考虑原发性肝癌，并且，有肺转移了。 家属对这个诊断不大能接受： “我父亲只是肚子不舒服，在卫生院治疗了一个星期，怎么就治出了肝癌呢？而且，如果是肝癌，为什么现在才发现呢。这是不是耽误了治疗？” 卫生院确实理亏。因为他们没有CT机子，也监测不了血氨，也检测不了甲胎蛋白，凡是跟肝癌沾边的化验，他们都做不了。还当做胆囊炎来治疗，耽误了时间。 家属质疑：“我父亲一定是肝癌了吗？不会有错了吗？” 为了进一步明确诊断，医生选择做肝穿刺。结果肝穿刺的病理检查提示为胆管细胞癌。对，你没看错，不是肝细胞癌，是胆管细胞癌。 “胆管细胞癌？是肝癌么？”家属问。 胆管细胞癌经常发生在普通肝脏上，而不是有乙肝或者丙肝进展而来，以为没有乙肝就不会肝癌，大错特错了。 甲胎蛋白呢？研究表明只有70%的肝癌患者会有明显甲胎蛋白升高。 经过医生的解释，家属算是有些理解了。 患者后来又发生了大呕血，肝昏迷又加重了，经过ICU、消化内科的协力合作，仍然不能更改患者的进程，无奈，在住入ICU第3天死亡。 家属无法接受这个事实。回头找了卫生院，赔钱。 “你们耽误了治疗，而且，如果不是我们家属自己提出，你们都没有往上面转的意思。这不是草菅人命吗？” 但无论怎么说，都是耽误了一个星期左右的时间。如果患者能在一个星期前诊断肝癌、肝硬化，会不会能够避免肝性脑病、呕血的发生呢？ 这是有可能的。但也不是说就能起死回生了。因为患者已经是肝癌晚期肺转移了。但不管怎么说，卫生院都有责任。所以判定卫生院赔偿患者家属8万元。 只要你一天还在做医生，你每天都在走钢丝。 内容仅供临床参考，非中医专业人员请勿 试针试药 ID:hnbfdycx 艾御享堂 |
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