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中医书友会第2462期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。王老师认为撑起伤寒大厦的有四根顶梁柱：方剂、药味、药量、煎服法。小编本人是读了好几遍。（编辑/千诚） “四根顶梁柱”撑起“伤寒”大厦 作者/王寿臣 “起大病者经方也”。这句话，用徐灵胎的话是：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”这句话，相信所有研究伤寒金匮，尤其是奉为圭臬，而颇有造诣的经方家，定会击掌赞叹。 这里所说的伤寒指的是张仲景的《伤寒杂病论》，这部著作能够辉煌近两千年，其义理之深奥，治病之广泛，疗效之奇妙，令历代医家爱不释手，不少人终其一生都在绞尽脑汁进行诠释，然而，仍有诸多之谜难以解释透彻。真正把伤寒论研究得玲珑剔透，娴熟于临床，敢称自己已经进入堂奥的，前无古人后无来者。名扬天下的唐代大医孙思邈，医术高超，流芳百世的《千金要方》，也以经方著称，然而，他却谦虚地说没能进入仲景《伤寒论》的堂奥。 历朝历代，那些研究伤寒的大家，皓首穷经，留下了一部部辉煌的论著。据悉，《伤寒论》问世至今，研究注释可稽考者，约有500余家。傅元谋指出独立成书专门研究《伤寒论》的著作书目有1061种，分属753家。然而，没有一部可以说是已至透彻，再无悬念。论证只有相对正确，没有绝对。这么多家，难道这是“一家有一家《伤寒》，一人有一人仲景”吗？非也。在研究与治学上，古今医家皆是一以贯之。 《伤寒论》就是研究伤寒人的宗教，对它的信仰唯有顶礼膜拜。我们今天看到的《伤寒杂病论》，首先要感谢晋太医令王叔和，因为他的慧眼识珠，广搜博采，才成全了这部旷世奇书的真正面貌。如果当时他一偷懒，不作为，这部万古医学经典可能就失传了。 王叔和之后，宋代的许叔微堪称一位“伤寒临证大家”。他一生十分推崇张仲景，对《伤寒论》研究极深，重视辨证施治，强调：“伤寒治法，先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。”以至清代徐彬在《伤寒方论》中说：“古来伤寒之圣，唯张仲景。其能推尊仲景而发明者，唯许叔微为最。” 近代大医恽铁樵先生是作文的，一个与医无关的人，都能对《伤寒论》肃然起敬，足见其影响之远。学伤寒读金匮要有一种信念。坚信如果得到它，就会成为自己手中的一件通灵宝物，那么，这件宝物就会为你发光。当孩子他医束手无策，次第夭折时，恽铁樵发奋学医，精研伤寒，在悲壮地喊出“与其坐而待毙，曷若含药而亡”之后，终于将孩子生命挽回。 仲景《伤寒论》夺千万人之处到底在哪里？这是个大课题，非一言可尽，不敢妄作评说。今就方药架构，不揣谫陋，略作浅解，企望不吝指正。 笔者以为，支撑伤寒论这座辉煌殿堂的梁柱最重要的有四根，这四根顶梁柱的均衡力量使得伤寒论这座大厦屹立千年而不倒。 第一：方剂 仲景制方最大特点就是精炼、简洁。伤寒论112方中，绝大多数方剂药味都在10味以下，3-7味者居多。药味少，君臣佐使，各有侧重。不管是一方少到一两味药，还是大到十几味药。每一味药都对着一个总目标“证”而发力。 方子虽然药味少，但是，每一个方剂都是深思熟虑，临床反复验证总结出来的，只要对证，不用则已，一用即效。挽大厦于将倾，一剂知二剂已，绝非诳语。每则方剂的构成，堪称一件精美的画作，可以说连一点瑕疵都没有。 单就一个麻黄汤或者桂枝汤而言，其非凡的临床功效，足以令人叹为观止。 令人叫绝的是，有的小方就像大厦的根基，由此而上的楼层皆起于这个根基，而且层层漂亮。比如由桂枝甘草汤衍生出来的有桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等20多个方剂。 《伤寒杂病论》中也有几则大方，比如乌梅丸10味、薯蓣丸21味，鳖甲煎丸23味，但这也是绝无仅有的。这些方剂，小方若精锐尖刀班，大方是兵团作战。故，皇甫谧说：“仲景垂妙于定方”；韩飞赞曰：“仲景方何等简洁”。 而今天，有些所谓的中医大夫，不知是认为韩信点兵多多益善，还是心胸空白，不明证候，不识药性，只好堆砌，叫人一看误以为是卖药的。因此，疗效乏陈，被人诟病，也是自然。 第二：药味 仲景的每一个方剂的药味架构，就像一件精密仪器，不可随意拆卸。一旦破坏了原有的架构，大厦就可能坍塌，或者乏效，或者无效。许多经方大家都有这方面的经验，随便挪移一味，很可能面目全非。 仲景的方剂构成就是针对某个或者某些方证设置的，有是证用是药。病症叙述完之后，常会有某某汤主之。就是这个意思。说的坚定一点，那就是，出现这个证候，就用这个方，就用这几味药。另外，为什么说有是证用是药而不说有是脉用是药？因为除了太阳病、少阴病，其他都没有说脉，都是讲病状讲用药。 如果有兼证，仲景会直接列出加减药物。比如，小柴胡汤的加减：若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴……等。 对此，有人可能会说，某某经方大家用经方就是加减，我也是加减。这个是。不过，加减也不是可以随意的，那样可能连狗尾续貂都算不上。一定要加减，还是应该像有的经方家说的，最好一两味，不要多。 现在，好多人用经方实际上连经方的壳都看不到了，完全是喧宾夺主。浩浩荡荡，看着经方就像一只牧羊犬被一大群羊给包围着。如果有效了，到底是经方起了作用，还是加的那些药起了作用，不好判定。 有些西医大夫写的病历，字迹潦草到自己可能也会认错。有的说这是水平。其实，水平也是“草”水平。就在想，连个字都写不好能看好病？现在，有些中医大夫，可能有这种心理，用经方时不在后面加上几味，好像怕别人说他没水平。于是，少则两三味，多则十来味，这些“后缀”究竟能不能有帮助，可能自己心里都没底。 在药味的选用上，仲景也是独具匠心。从用药制方看，所有药物的性能均遵《本经》。重要的是，仲景制药，所用的80多味药中，都是些为人民服务的药物，没有昂贵的犀角、牛黄、麝香、穿山甲等珍稀动物药，却能统治一切病症。 不学《易》不为医。感觉仲景也是精通《易经》的大师，对天数也十分讲究。很多方剂药味数都是“7”，附子破八瓣，大枣多是12枚，总共使用的药物是九九八十一。这个说法或许有些牵强，仅供一哂。 第三：药量 说到药量，这个命题比较大。首先要把东汉时的度量衡弄明白。经方之所以为经方，就是因为经得起临床的检验。而检验经方的效果，药味的量是关键中的关键。 经方是由构架、用量、配比、煎服法四部分构成。如果能够、敢于原方原量的话，有时候治病就是一碗汤，就即搞定某个症状甚至某个病，根本不需要喝三碗。这就是经方敢说“一剂知二剂已”底气。 伤寒论的方子为啥后人用起来没效，就是因为剂量不够。不够的原因，李时珍也有责任。李时珍说，古之一两就是现在的一钱（3g）。本来看到仲景用药量很大心里就害怕，叫他这么一说，就更害怕了。所以，很多人，尽管看到东汉时一两等于现在的15.625克，还是遵照李时珍的教导，在一些药物用量上不敢越雷池一步。用之临床，鲜有大效，一剂知二剂已更是罕见。写到这里，有的人不服了，说某某大家就有，我就有这种疗效，这个得承认，但不会是大概率。 拿柴胡来说，仲景大剂量用八两，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等；中等剂量用四两，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。八两合现在的120多克，即便是四两（60克），现在敢用的也不多。 这是柴胡。如果是有“毒”的乌头、生附子、生半夏，仲景用多少？在四逆汤中，生附子一枚，去皮破八瓣。附子大者约20～30克（现在老药工说50克），中者一枚15克左右，虽然讲究煎法，在用制附子都谨小慎微的今天，敢用这个量生附子的也是少数。 仲景用半夏都是生的，用前先用水洗，目的是怕它棘喉。什么叫棘喉，就是半夏的所谓毒性会引起喉咙痉挛水肿。其实只要不放在嘴里嚼着吃，而只是水煎多一点时间，一点危害就没有。它跟山药会使皮肤瘙痒的弊病有些类似。《内经》中半夏秫米汤生半夏用5合（约65克），三个泻心汤均用半夏半升（50克以上）。现在，为了把生半夏的“毒”去掉，炮制得几乎就是药渣了，你开20克药房都有可能不给你抓。 还有细辛，一个“细辛不过钱，过钱命相连”，束缚了千百年。细辛入煎剂如果3克根本不算什么，但是磨成粉吞3克就不行了，仅辛辣味就会让你喉咙受不了。仲景用细辛都是论两用，麻附细中用2两，那就是30克，也就是和附子煮的时间长些而已，从8升煮到剩3升药液还是需要时间的。需要注意的是，仲景在强调煮药方法之后，最后的服法多半都是“温服一升，日三服”，30克细辛，一升药液里实际上不算损耗也就是10克而已。脉无力，人都没精神了，这个量有什么可怕呢？ 还有麻黄，这个发汗平喘利水，能破症瘕积聚的龙象级别的达药，现在却身陷囹圄，以至于有些药店都不敢卖，网店都搜索不到。什么原因？不就是因为其提取物有害而草木皆兵吗？麻黄的“毒”性不就是怕过汗，怕心跳加快吗？你辨证对了，又按照仲景的将息法，何毒之有？ 有些中药的“毒”是被夸大了，或者后世之人，因为人云亦云，而内生恐惧，不敢贸然使用。 麻黄辛、苦、温，并非大热。李时珍引僧继洪言，说有麻黄之地，冬不积雪，恐怕不是事实，或者是把偶然看成了必然。老中医何绍奇在山西曾问过当地药农，药农大笑，说哪有那回事。 有必要说说石膏。石膏在《本经》中是“微寒”，而后世有的本草说大寒，现在很多人不遵《本经》笃信其大寒，把他当作大寒药物使用，以为石膏像块冰块投进热水中水就凉了，证明有清热的作用。实际上，生石膏的清热是把体内的热透出来，并不是“汤泼雪”的路途。 石膏可以清热，但不是退热，把石膏当作退热药是不对的。仲景用石膏是除烦，可以看看一些方剂中的石膏。《本经》里说葛根可以治身大热，黄芩主诸热，没有说石膏退热。 好了，有人会拿白虎汤说事，其实，仲景白虎汤不是退热的方子。现在很多医生一有发热就用石膏，不是用错了，但是思维是错的，因为石膏是清热，不是退热。或言“清热不是退热吗？”那是你的理解，不杠。 因为“大寒”，也是让很多人不敢论两用。这个石膏要有好效果，还就得大用量。不然，那些“张石膏”、“李石膏”称号是怎么来的？如果寒得要命，怎敢如此放胆而不误人？ 《温病条辨》石膏用一两，但是《吴鞠通医案》石膏用量四两、八两、一斤。吴鞠通有很多例不寐的医案，都是用半夏，用到二两、四两。 要说会用敢用生石膏的，当属民国大医张锡纯，那可真是和仲景有得一比，什么半斤八两一斤的，全不在话下，信手拈来，便可治病救人。“张石膏”的美誉就是这么来的。 “中医不传之秘在于量。”这是秘诀。量小拔千斤，大剂起沉疴。仲景的药量，那是经验的结晶，绝非随意而为。拿炙甘草汤来说，你不用仲景原方的炙甘草四两、生地黄一斤、麦门冬半斤的量，而听信李时珍的，要达到迅速起效，几乎是不可能的。有些人，不是怕药物的“毒”而是怕量，我承认，馒头吃多了也撑人。可我不相信，仲景教你最后取600毫升，分三次服，一次200毫升会把人吃坏。要说这个方子按量开出一副有点小贵，我倒是相信。 大家用麦门冬都是十克二十克再大点三十克用吧，觉得超过30克就是大手笔了。其实就用量讲，不过是微傻微愣的小白。仲景麦门冬汤用7升，这是什么概念？麦门冬一升有三种计量：60克、120克、143克。按照最低的也是420克，最高的1000克，乖乖，1公斤啊！如果拿着药单到药店抓药，戴眼镜的老药工眼镜片不得跌碎了吗？混账的，或许会骂开单的是糊涂医生吧。想想看，肺痿了，像干木耳样，如果没有补阴第一药麦冬，能“泡发”过来吗？所以，需要麦冬补阴生津的时候，一定要大方一点，它是被划入食药两用家族的呢。 这个量敢情只有仲景用过，否则不会有这个方子。后世有没有用这个量的尚未看到。 用仲景的量才会有仲景的效果，那就是一碗汤，否则就是满船装。只要辨证对了，又认真按照仲景的用方用量用法去做，不会出错，否则，三克五克的附子也不敢保证不偾事。 和药量联系紧密的是，药物比例。比如，苓桂术甘汤的用量依次是4:3:2:2，也就是茯苓4两，桂枝3两，白术、甘草都是2两；桂枝汤的用量依次是桂枝、芍药、生姜各3两，甘草2两，大枣12枚。如果不按这个比例，而是随便用量，或者本末倒置，那就不是苓桂术甘汤和桂枝汤。记得桂枝加桂汤吗？还是桂枝汤的框架，只是把桂枝加了2两，就成了治奔豚的方了。随心所欲地使用药量，可以毫不夸张地说，很难达到仲景本方治证的效果。 十枣汤为什么叫十枣汤，因为用了十个大枣而且是饱满的，你用5个大枣试试，你用十个瘦小干瘪的试试，马上叫你难堪。 政策可以放宽一点，即使不用仲景原方药量，至少也要按照药量比例使用不逾矩。 是不是仲景方剂中的药量都是重剂，不是的。如：芍药最大用量六两，最小六铢；麻黄最大用量六两，最小十六铢…… 这些年，有些人经常拿中药有“毒”说事。什么半夏有毒、附子有毒之类的，我从来不回答。和一个不懂中医药的人谈这些毫无意义，中药历来都是讲四气五味，功效是千百年来中医大夫经验出来的。拿成分来要挟中医药，那是对中医药文化的破坏。 第四：服法 仲景在许多方剂后面叮嘱的服用方法，有的看起来很繁琐，但是，那是起效的关键组成部分，与方剂是相辅相成的。如果不按仲景的叮嘱，而大一统的“水煎服，早晚分服”，有些方剂根本不会起到原本的作用，甚至无效。 在伤寒论112方中，叮嘱最多最细致的要数桂枝汤了，群方之首嘛，详细点也好。桂枝汤后是这样写的：“上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病者必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。” 这个还真是，喝汤之后不啜稀粥，不盖被，有的人就是不出汗。另外，服用方法也是讲究，一服好了，剩下就不用服了，不好的话，就接着服用。这一点，在大青龙汤上更是明确，谆谆告诫，汗出后，不可再服。凡是方剂中药物过寒过热的往往都有大枣和生姜予以调和和纠偏，不使伤胃…… 当然，服用方法还有一些，不一一列数。 仲景在煎药上也有要求，有的要先煎，有的要后下。先煎，多用于有偏性的乌头、附子，以减少其毒性。现在有说石膏龙骨之类要先煎，仲景没有说。有的药要洗，比如半夏，吴茱萸等。有的要擘开，比如大枣。像现在那样，把大枣囫囵个丢到药壶里那是不行的。有的用水煎，有的加酒加苦酒（醋），不一而足。有一点需要了解，仲景煎药一般都是一次煎好，不像我们上午煎一遍下午煎一遍。 还有，就是忌口。这个至关重要。“病人不忌口，忙坏大夫手”。需要忌口的一定要忌口，不忌口可能就没效。我们经常告诫的一般都是忌生冷。而仲景叮嘱得就很详细。服用桂枝汤要求做到：禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。这六类禁忌品，我们有谁都告诉患者了，又有几个患者都做到了？ 特别是胸痹患者，服药时，一定要忌绿豆以及绿豆制品。因为绿豆是寒凉的。大多数汤剂都要忌绿豆，主要是它有解毒的作用。 另外，好多方剂后面有“将息如前法”、“余如桂枝法将息”的字样，意思是剩下的就像桂枝汤那样服法，这里就不详细再说了。 方剂大多以汤剂内服，也有的用丸用散，取“丸者缓也，散者散也”之意。桂枝茯苓丸为什么不叫“汤”用来“荡”？是因为这个方子，多用于破症瘕积聚，需要循序渐进，而不是像麻黄汤对付风寒束表，喝下去汗出就好了。当归芍药散用散不用汤，意思就是消散腹痛。有时“小小与之”效果并不比一碗汤差。急病用汤推荡，慢病用丸散缓图，制药之妙，全在此。 以上四个方面是《伤寒论》除了病症之外重要的组成部分，可以说是支撑“伤寒”大厦的四根顶梁柱，缺一不可。对于经方爱好者来说，要有一个整体的了解，这样，才能更好地在临床发挥作用。 |
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