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踇外翻做好了,2趾还是歪的,头疼的问题,如何治疗?——改良Weil/Maceira跖骨截骨

 西安国康马YH 2020-06-23



背景
1.跖趾关节不稳定常累及第2跖趾关节,造成近节趾骨背侧移位和冠状面移位,形成1,2趾交叠畸形,且多为2趾向内侧偏斜移位。
2.传统跖骨Weil/Maceira截骨,肌腱调整治疗交叠趾畸形后仍常残留冠状面移位不能纠正。仅少许几种手术方式可用来处理这种冠状面不稳定。
资料与方法
1.回顾研究5例合并2趾交叠趾的前足疾患手术治疗病例,测量第2趾跖趾关节角度,计划跖骨头需推移的距离,比较术前术后第1,2趾的排列情况。

图1 A.术前负重正位片显示2趾轻度偏斜,第2跖趾关节矢状面不稳定,有向背侧脱位趋势,1,2趾撞击,第2趾跖趾关节角定义为A,B线夹角;第1,2趾交叠角定义为B,C线夹角。B.侧位片显示第2跖趾关节矢状面稳定,2趾有向背侧脱位趋势


2.前足疾患同期进行的其他手术: chevron截骨(n=3), Akin 截骨(n=4), 第三跖骨Maceira截骨(n=1),2趾锤状趾近趾间关节截骨矫形(n=3),小趾囊炎截骨(n=1)。
图2 A.术中像显示2趾交叠趾行软组织松解,跖骨截骨减压后,背侧脱位趋势已被纠正,但仍残留向内侧偏斜不稳定,通过术中push-up试验(上推试验)进行模拟负重来检查矫正效果。B.跖骨头横向推移固定后,2趾向内偏斜被纠正。

图3 上述病例正侧位透视像。
结果
1.经过传统标准治疗程序:趾长伸肌腱延长,趾短伸肌腱切断纠正第2跖趾关节背侧移位,跖骨Weil截骨缓解跖趾关节压力过高,仍然残留2趾横向偏斜移位,此时治疗非常棘手。
2.此时测量需要向外侧纠正的第2跖趾关节角度,为3-20度,计算对应跖骨头向内侧推移距离为1.5-4.5mm。
3.所有患者2趾畸形得到矫正,平均随访10.2月,效果满意。
4.3例患者第2跖趾关节有不同程度僵硬。1例患者有漂浮趾,1例患者跖骨颈部截骨处发生成角移位,畸形愈合,但无不适症状。

图4 术前负重位片显示2,3趾轻度向内偏斜,1,2趾间撞击。

图5 A.术后负重位片显示2,3趾交叠趾行跖骨截骨横向推移固定,2,3趾向内偏斜得到纠正,未矫正的4,5趾仍向内轻度偏斜,但无不适症状。

图6 站立像显示2,3趾偏斜得以矫正。
结论
跖骨头侧方推移可简单、有效矫正2趾交叠趾的横向偏斜移位,特别是通过传统的手术方法不能完全矫正时。

讨论
1.跖趾关节不稳定常发生于2趾,推测可能与第2跖趾过度负载,慢性关节囊炎,跖板退变破裂等因素有关,先造成2趾背侧脱位,再由于侧副韧带失效,内外侧肌力不平衡逐渐加重,最终导致2趾发生冠状面偏斜,形成1,2趾撞挤或骑跨。
2.2趾轻度偏斜常规手术方式:内侧关节囊松解+趾长伸肌腱松解、延长+趾短伸肌腱切断+跖骨Weil截骨缓解跖趾关节压力过高。但通过常规手术方式常不能完全彻底地纠正跖趾关节在冠状面的不稳定。
3.Girdlestone-Taylor手术方式(趾长屈肌腱转位至近节趾骨背侧伸肌腱)常被用来治疗2趾交叠趾,据报道术后效果可接近80%优良率,27%患者仍残留向内侧偏斜,37%患者发生第2跖趾关节背屈挛缩。
4.趾短伸肌腱跖横韧带下方转位手术方式(趾长伸肌腱Z形延长+趾短伸肌腱远端切断后转位至跖横韧带下方再缝合,由MarkS. Myerson于1999年报道)常被用来治疗2趾交叠趾,据观察术后有14%患者仍残留向内侧偏斜。有学者建议术后加用克氏针固定2-3周,但长期效果不确定。
7 趾短伸肌腱转位术操作示意图

5.Barouk于2005年介绍了跖骨头横向推移纠正2趾偏斜趾的手术方式,Devos Bevernage于2010年首次报道了该手术方式的临床治疗效果,病例数较少,所有患者2趾跖痛症状无复发,1例患者发生转移性跖痛,30%患者发生漂浮趾或第2跖趾关节松弛。
6.鉴于较高的漂浮趾发生比率,近来不少学者认为对重度畸形患者,为增强跖趾关节稳定性,建议同期行跖板修复。
7.固定时注意螺钉方向不是完全矢状面方向,而是偏斜指向跖骨头中心,但需确保跖骨头仅单纯横向移位而不同时发生成角移位。
图8 术后负重位片显示第2跖骨截骨横向推移后,轻度成角畸形愈合。









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