【原】「知识」我科与MALT的不解之缘 王钧 山西省中西医结合医院肾病一科

作者：王 钧

我科与MALT的不解之缘

 

大家好，我是山西省中西医结合医院肾病一科王大夫，这期我想讲一下MALT，这类疾病比较少见，但是极易漏诊，在肾病治疗中我们经常发现单克隆免疫球蛋白阳性、ANA阳性、抗SM阳性等自身抗体阳性的肾病患者，有的比较典型可以诊断干燥综合征，有的无法判断，需要进一步检查。

很多人止于此，有人会问：能不能诊断清楚呢？那么我讲一下最近遇到的MALT病例。

黏膜相关淋巴组织(Mucosal-associated lymphoid tissue,MALT)亦称黏膜免疫系统，主要指呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道黏膜固有层和上皮细胞下散在的无被膜淋巴组织，以及某些带有生发中心的器官化的淋巴组织。

MALT淋巴瘤被归类为低度恶性淋巴瘤。

MALT中的B细胞多为IgA产生细胞，受抗原刺激后直接将SIgA分泌到附近粘膜，发挥局部免疫作用，大约8%的非霍奇金淋巴瘤为MALT，以胃部为最高，其次肺部，眼部，甲状腺，除基因遗传自身原因外近来的研究表明也与慢性细菌感染有关系。

MALT淋巴瘤细胞与边缘B区细胞具有相同的细胞学和免疫表型（CD20 +，CD21 +，CD35 +，IgM +和IgD-）特征，因此认为 MALT淋巴瘤可能参与了免疫反应。

为什么我要讲MALT呢？与我们临床有关的分为以下几点：

• 在肾内科胃炎的患者经常问：进行HP检查多余吗？

胃MALT淋巴瘤与慢性感染密切相关，目前对于幽门螺杆菌的研究比较多，其他慢性炎症反应或自身免疫性疾病还与MALT淋巴瘤有关，包括干燥综合征。

胃MALT淋巴瘤的演变是一个多阶段过程，始于幽门螺杆菌感染，导致B和T细胞以及其他炎性细胞募集到胃粘膜，上调CD80的B细胞表达。

外源性或自身抗原的长期刺激促进了从多克隆病变到单克隆病变的转移，从而增加了其转化的频率。

具有幽门螺杆菌依赖性改变的MALT淋巴瘤（如三体性3、12或18）可以进展并变得独立于幽门螺杆菌。

最终，它可能会按照上述机制转化为高度肿瘤。肿瘤相关性肾病，MALT相关性肾损害在临床工作中容易漏诊。

二、MALT激活NF-KB途径，而后者是肾损害的重要机制。

MALT伴有染色体突变可激活NF-KB通路，NF-KB激活分为三种途径：

• 经典的活化通路可由T细胞，B细胞，肿瘤坏死因子等激活受体；

• 非经典的NF-KB途径只激活小部分受体，如CD40分子等；

• 第三种为调节TNF和白介素1街道的活化通路，也叫LUBAC通路。

NF-KB的靶基因主要分为免疫调节，促炎症因子，抗凋亡基因等，具有促进细胞增生，减少凋亡，增加肿瘤血管生成和转移潜能的能力。

因此对于该通路与肾疾病的研究有很多的文献，如黄芪对实验性IgA肾病大鼠肾小管间质损害及NF-κB MCP-1表达的影响, NF-κB在幼年肾病综合征大鼠中的表达及其对炎性变化和肾损伤的影响，沉默PEG3通过抑制NF-κB通路抑制糖尿病性肾病大鼠肾纤维化等。

MALT的诊断金标准是淋巴结活检病理检查，尽可能不推荐穿刺活检，因为穿刺取出的标本太小了极易漏诊。

在病理诊断明确后，还需要对淋巴瘤的进行诊断，明确淋巴瘤的分期，通常需要行PET-CT，骨髓穿刺及肝肾功能等基础检查。

骨髓穿刺可以了解淋巴瘤有无侵犯到骨髓，腰穿可以了解有无侵犯到中枢，胃部和肺部的MALT诊治研究进展偏多一些，我们不展开了。

最后，因为本章节主要作为临床知识学习，我们来分享一个肺部MALT的病例，因为该诊断很典型且极易误诊。

患者女，咳嗽咳痰半月，无潮热盗汗、体重减轻，抗感染治疗无效。

体检：无异常体征。

只有咳嗽咳痰，没有别的了，给大家的感觉是不是像一个普通的肺炎？

接下来进行影像学检查:胸部CT示双肺广泛散在分布大小不等团块影，轻度分叶及毛刺，最大者9×8cm，未见纵隔肺门淋巴结肿大。

这下着急了吧，有团块影，还有毛刺、分叶？肿瘤？真菌感染？卡肺？曲霉菌等感染？新冠？一大堆的疑问，那么按照惯性我们通常就诊断为重症肺炎，进行强力抗炎治疗了，附带一下肿瘤不除外对吧。

那么谁有勇气继续往下检查呢？大多止步于此了。

如果有幸做了病检或者医院有完善的高端检查：那么免疫组化:

CD20(+),PAX5(+),Bcl-2(+)，CD21(残存FDC网+)，CD23(残留FDC+)，CD30(-)，CD15(-)，CD3(-)，CyclinD1(-)，Kappa(-)，Lambda(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，Ki67(LI:5%左右)。

原位杂交检测:EBER(-)。

病理检查:

淋巴组织增殖性疾病，多考虑粘膜相关组织结外边缘区B细胞淋巴瘤。

诊断：

肺黏膜相关淋巴组织(MALT)型边缘区B细胞淋巴瘤。整个治疗方向就不一样了，对吧。

我们简单总结一下:

1、原发性肺 MALT淋巴瘤的症状和体征是非特异性的，大部分患者没有任何症状，部分患者可有慢性疲劳乏力、低烧、体重减轻、咳嗽和气促，有的会出现反复呼吸道感染其中的一种来肾内科、呼吸科就诊，如果是中医性质的医院肾脏内科遇到的几率要高于呼吸科。

2、影像学表现可为实变、肿块及结节影，双侧或单侧肺内大小不等的单发或多发实变阴影较常见，边缘模糊或清楚，支气管充气征可见于51%的肺MALT型淋巴瘤病例，基本没啥帮助。

3、组织病理学是诊断肺MALT淋巴瘤的金标准。

肺MALT淋巴瘤特征性改变包括气管/支气管上皮和肺泡壁的瘤细胞浸润而常常形成的淋巴上皮病变，瘤细胞有时浸润血管、支气管粘膜和软骨。

4、肺MALT淋巴瘤的免疫学特性为瘤细胞表达B细胞相关抗原，

IgM(+),Cig(+/-)、CD5(-)、CD10(-)、cd23(-)、cyclin D1(-)、CD43(+/-)， CD19、CD20、CD23和CD79a 阳性。

5、约1/3的病理有染色体的异常，表现为t(11,18)(q21;q21)或3号染色体三型(+3)，有IgH/L基因重排，无BCL-1和BCL-基因重排。

试问3、4、5三项有几家医院能全部做到？

有相关疑问可于我科门诊咨询了解，谢谢大家收听，下期再见。

温馨提示

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 王钧

配图:网络（侵删）