临床医案初诊初诊日期：2019 年10月25日姓名：黄某 性别：男 民族：汉 籍贯：山东年龄：20岁 婚况：未婚 职业：学生主诉：头痛1年。现病史：患者1年前考入高中后因学习压力比较大，作息规律不习惯等出现头痛，右侧太阳穴连眼眶鼻窦疼，每日上午11点开始至12点半，头痛剧烈时恶心，钻痛，伴有鼻塞，流泪，每年春秋季发作严重。性格易急躁，精神科诊断为轻度焦虑。因头痛剧烈，成绩下滑，休学半年，四处求治，今慕名来求诊。舌苔薄白，欠津液，脉弦细数。既往史、个人史、家族史：无特殊药物过敏史：否认药物食物过敏史查体：无专科、辅助检查：2019-10-7副鼻窦ct：副鼻窦炎，鼻中隔偏曲，双下鼻甲肥大。头颅MRI：未见明显异常。舌诊：舌形： □胖大 □瘦薄 □歪斜 □正常舌象： □润 □湿 □柔 □粗糙 □燥 □无华 □裂舌色： □黄 □红 □淡 □黑 □紫舌苔： □厚 □薄 □其它（管理系统可选择上传舌象照片）脉诊：□洪 □浮 □弦 □数 □缓 □冲 □紧 □结代脉□弱 □沉 □虚 □滑 □松 □芤 □粗 □细□平和 其它四诊摘要：患者因生活居住环境变化后出现周期性剧烈头痛，患者形体适中，急躁面容，谈话之间耐心不足，舌苔薄白，欠津液，脉弦细数。中医诊断：头痛病 心肝郁热证西医诊断：1.头痛待查 2.副鼻窦炎 3.焦虑状态辨证分析：患者青年男学生，升入高中后学习压力过大，超出自身能承受范围，患者于午时阳气最旺而转衰之际发病，说明心火亢盛比较明显，春秋两季自然界气机升降变化明显，患者有副鼻窦炎，春秋两季是过敏高发季节，所以头痛容易加重。处方：黄连5 柴胡6 黄芩6 莲子心3知母10 太子参10 生石膏10 细辛3 白芷10 生白术12 川芎6 羌活3 七剂。注意事项：注意心理疏导，必要时可以就诊心理医生，饮食避免辛辣刺激以及牛羊肉鱼虾等容易诱发过敏之发物，加强体育锻炼。复诊：2019-11-8患者服药七剂头痛明显减轻，发作持续时间减少，又在当地抓药七剂，服药后发作2次。前几日因熬夜用脑劳累后加重。睡眠一般，多梦。热时身有刺痒，舌苔薄白。脉弦细。治法：疏肝清心，疏风散热。处方：柴胡10 黄连5黄芩6 莲子心3 知母10 生石膏10 细辛3 白芷10 生白术12 川芎6 羌活3 藁本10 *14剂三诊：2019-11-22患者头痛复诊。药后头痛未发作。之前经常早起不吃早餐，近来早起吃早餐，头痛更是未见发作。心烦缓解，仍有身热身痒。舌苔薄白，脉细。治法：疏肝清心，疏风散热。处方：柴胡10 黄连5 黄芩6 清半夏6 莲子心3 知母10 生石膏10 细辛3 白芷10 生白术10 川芎6 羌活3 藁本10 *14剂心得体会：头在人体部位为最高者，天之象，阳之分也。六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于高巅。头痛病多因下虚上实，《素问·五脏生成篇》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾。”患者因学习压力，心火加木火刑金犯肺，肺气不得肃降，风热稽留于清窍，故而头痛时常发作。老师以疏肝清心，以小柴胡梳理肝胆气机，黄连、莲子心清心火，知母、石膏、半夏清降阳明之气，胃气降，则肺气随之而降。羌活、细辛、川芎、白芷、藁本等为针对性用药，有疏风止痛、镇痛之功效。盖高巅之上，惟风可到，用风药者，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也。同时，“东方生风，风生木，木生肝”，风药内通于肝，也有疏达肝气之功效。 |
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