|
四、临证第四 临证的重要性，前边已经说的很多了。临证既是我们诊脉的出发点，又是诊脉的回归点。首先诊脉得到临床资料，其次判断病机，处方用药。待病人吃了药，有反应了，才完成一个完整的诊疗过程。这时我们可以用这种临床效果反推诊断辨证用药的准确性。也就是说脉诊只不过是临证的一个重要的组成部分。脉诊有手感，临证才能明理。
明脉须得临证，读书须得临证，练习手感尤其要多临证。所以，世人有“熟读王叔和，不如临证多”之语。又有“知易行难”之辨，可知明理临证本是一途。学理而不临证只是纸上谈兵，终是虚言。临证而不读书，又有事倍功半之弊。比如手感一道，古人有诊漂木之法以达之，而今则纯靠临床。 1． 脉证相应 事实上，临床上有些症状，我们是可以通过脉诊直接摸出来的，比如前边讲刘大夫夫人的十二指肠上的问题，就是摸出来的。有的则要通过病理病机推理出来。比如说，咽喉炎是在寸脉上诊断。这是《黄帝内经》中说的。这是从脉上可以摸出来的。那如果病人来了，一搭脉，说：“你得这个病，口苦，咽干，梦多，老想骂人”。这就不是摸出来的。为什么？咽喉炎只不过是咽喉部位的一种病理改变，所以我们可以摸出来。口苦，梦多则是人的一种自身感受，所以这东西是摸不出来的，这靠的是推理。以脉测证，用手感诊测出来一个“少阳经郁热”的证候。这些口苦，梦多，都是少阳经的病。话说回来，我们摸出一个咽喉炎，能不能就给处方用药呢？如果我们是西医，这就行了，给点抗生素吃上一周。作为中医，这不行。我们先要判断这炎症是实火还是虚火，实火宜清，虚火宜补。如果可确定是实火，还得看它是心火，肺热，还是少阳火。一切查明，方可处方用药。所以，脉诊的目的是查病机，明辨证。然后处方用药才能有的放矢，才能确实有效。脉诊是四诊之一，我们还说脉诊是四诊的骨干，重要的组成部分。这依然体现于脉的实际价值，即诊脉就是我们采集临床信息的一个方法。为我们的辨证提供主要的依据。辨证则是一个综合归纳的行为。要用证候将望、闻、问、切四诊所得到的所有信息，甚至于B超、CT、抽血化验的各项指标，所有临床资料汇总，并且在这个证候的框架中可以相互引证，才能说是得到了一个完整而确定的诊断。像这样一些知识，都要靠临床经验丰富，才能掌握。 中西医一体。比如说，发现患者左手关脉脉形不清，提示肝代谢有问题。临床中，常见的情况是什么？是高脂血症。那么，高脂血症患者，左手关脉会不会出现脉形不清？临床证明会的。于是，生理病理与脉理就结合起来成为一体。一般来说，看见别人胖，就说血脂高，见人长得瘦，就说营养不良。这种看法是不准的。现代人普遍营养品过剩，但每个人的代谢情况不一样。有的人胖，但血脂不高；有的人瘦，但血脂却很高。以前，我给一个亲戚看病，说她血脂高，后来另一个医生说：“噢，他看你胖，就说你血脂高”。这话就让我不知该如何评论，人胖就血脂高吗？我就见过很多体型较胖，但血脂不高的人。也见过很瘦，但血脂很高的人。很显然，血脂高不高与胖瘦无必然联系。 2．脉有所变 我们为什么很重视脉诊？是因为脉诊是四诊中相对客观的部分。为什么这样讲？脉象对病人来讲是客观。对医生来讲是主观。对病人来说脉象是相对稳定的，在无干扰事件出现下，脉象是稳定的，不可能脉象一会变成这样，一会变成那样。我们在古人中也有脉时紧时数的描述。事实上，人体的脉象饭前饭后，晨起午后都是应时而变的，但它的基本结构是不变的，是稳定的。从医生的角度看脉象却是相对的，随医生的不同而各异。一方面，医生的水平不同，其指端的感受也是不同的；另一方面，每一个医生的学习经历不同，经验各异，所以对同一病人脉象的关注度不同，其结论也有差异。同样的，对同一脉，大家对大趋势的看法应该是趋同的。我们通过这样一个相对客观的诊断方法，来整合其他的临床观测指标，后得到对病情的一个相对固定的描述，并进而指导处方用药。这也是诊脉的目的。 脉是变化的，我们古代的医书，经常有某某脉证某方，这样一种表述方式。我通过脉象来决定处方用药。我们常常讲“西医治病，中医治本”。事实上，如果高血压病人，给他吃点西药，很好，血压降下来的，但过不了多久，血压又升上去了。那就再吃药，吃它几十年，血压控制几十年。这固然很好，但也说明疾病本身没有得到真正的治疗，而只是控制。还有一部分人，血压越来越高，控制不住了再加另一种药。当然这也是好办法，但毕竟病也没有得到有效治疗，只不过是在控制临床症状。正因为“病”本身没有得到真正治疗，所以治疗用的“药”也是稳定的，至少在一个很长的时间段中，是不需要调整的。中医则不一样，中医是从症状出发，但治疗目的却是对疾病本身进行治疗。所以，中药一旦见效，则疾病本身也会发生变化。此时就要对治疗药物进行调整，我将其叫做“效则更方”。这种变化的依据，则是脉会随着疾病的病情演化而变化。 十几年前，当我在脉诊学习上渐入佳境时，在住院部治疗过一位类丰湿关节炎病人。 患者女性，是本院的一位老护士长，因为该病提前退休。每年秋冬交界之时都会因症状加重住院，而且一住就是两三个月。治疗的时间长了，就摸出了一点规律。当她病情改变时，脉就先变了。此时，我的中药也会作相应的改变。那是一家西医三甲医院，需在固定的时间开中药，药房才给煎药。所以，一般医生开药，到患者吃药这之间总有一个时间差。因为有了脉诊查病这个提前量，当该患者告诉我她哪里不舒服时，当天就可以喝到合适的中药。老护士长高兴得不得了。当然临床疗效也非常好。这件事让我有了“脉有所变，变在症先”的认识。后来的临床实践，更坚定了这种观点。 脉有所变，审证求因，寻找脉象及病理改变的原因。有时候，我们真的通过吃药扎针，让患者的脉象改变了，病情好转了。有的时候则是通过改变患者的生活习惯达到病情与脉象的改变，其实诊脉处方也是临床治疗的重要方法。但到底是什么引起了患者病情的改变？我们可以通过脉诊来检验与证实。前边已经谈到临床中脉、证、方、症是统一的。当疾病发生改变后，我们同样可以诊查这种脉证的变化是否与方药相当相应。相应则是治疗有效果，不相应则有新的干扰因素，当然，这种干扰因素，可以是正向的，也可以是负向的。 3．脉有所藏 前边举过这个例子。患者，女性，乳腺癌术后，在吴医生诊所长期治疗。病情稳定。针灸前在右手寸关部位有濡散之象，这与其本病及手术有关。治疗后，这种征象明显好转，但其基本结构未见变化。提示治疗有效，病情出现了量变而非质变，当然对一次针灸治疗来说，疗效已经是很好的了。这时候，因为患者脉象向正常靠拢之后，又在患者右手关脉发现一弦紧之象，因此，断其为慢性胃炎。病人先否定，但后又肯定了我们的判断。为什么一开始什么也没有摸到？是因为“脉有所藏”。也就是说疾病的脉象是可以相互掩盖的。事实上，我们知道疾病的发生发展不是单纯的、直线性的，而是互相掺杂，互助掩盖的。一般来说是新病盖久病，实证掩虚证。从脉象上讲，它也表现出同样的规律性。也就是说，脉有所藏的基础是证有所藏。 有一本书叫《经方实验录》，旧题曹颖甫著，其实不是，是曹颖甫的徒弟姜佐景所作。这本书实际上是姜佐景跟曹颖甫学习的跟师笔记。后来，将这个笔记整理后写成一本书。其中说，曹有一次开两方之能。书中记载了这样一则病案：一个体型壮硕的外感病人，搬运工人出身。曹给他开了一剂麻桂汤，又开了一剂小承气汤。嘱，先服付药以汗出为效。第二天再服第二付药，病就好了。这学生不明白，又不敢问，就拿着这个病例去找另一位老师。那个老师看了后说，先解其标，后解其里。先用麻桂汤解其表，后用小承气汤解其里，这是仲圣大法，又有什么可怪的。也就是在《伤寒论》中明确提出的分层次治疗的思想。而其中的“一日太阳，二日少阳，三日阳明”，也是疾病分层次的一种体现。事实上，脉象的变化也是一致的。先有里证再有新感，此时，脉中以新感为显，治疗以新感为先。我也有这样的经历。病人来看病，说：“周医生，我早就想来调理了，一直没时间。近有点感冒，就赶来看看，你帮忙一起调理一下吧。”回答：“对不起，还是先看感冒，感冒好了再调理。”这就是脉有所藏与病有所藏，有新感时是无法处理老病根的，只能是看见什么，处理什么。老说“不需病家开口，便知病症来由”。是不是我们什么都可以知道？是的，我们什么都知道，但我们知道的只是现在的状态。还有很多事要靠经验，靠推理。在美国看过这样一个病例。患者，男性，以左肩背剧烈疼痛为主诉求治。诊断肩周炎，治疗后，有效，疼痛减轻到患者可以睡觉了，但依然很痛。诊脉后认为患者是太阳经俞不利，嘱先取双侧昆仑穴，再针双攒竹穴。此时，患者述背部不适明显减轻。剩下按肩周炎常规取穴，患者当时反映疼痛明显减轻，疗效立刻就表现出来，说明我们的判断是正确的。但患者太阳经俞不利是从哪儿来的？不知道，也可能是晚上散步受了风寒，也可能是家中空调太冷。后得知，为吹空调所致。脉有所藏，讲得是疾病是有层次的，相应的治疗也要有层次。我曾经治疗过一位三叉神经痛的病人，他号称走了半个地球也没治好自己的病。患者几年前得了三叉神经痛，痛苦难忍，到处求医。找到一国内名医，以重剂麻黄附子细辛入手治疗。服药后上吐下泻，难以忍受。后找我治疗，初始两周效果不佳，但渐渐出现怕冷症状。两周后自觉怕冷症状明显加重，此是本病渐出，仍加大附子用量达30克/剂。配合针灸，效果渐显。直到后控制症状。这个病例的关键点就是从平到冷，从冷到温，痛止身安，这几个转换点的把握。这种能力也是在脉诊实践中慢慢培养出来的。 4． 相信自己 在《医学三信篇》中讲“信于前人，信于今人，信于来者”。要相信古人的真诚，相信古人不会骗我们。相信病人的真实，病人不会乱说，乱说是坑他自己。尤其是要相信自己，相信自己的判断力。作为医生要有相信自己的勇气。比如病人来看病，说自己有什么病，有什么样的症状，让你给看。一搭脉，没摸出相应的指征，再摸还没有。是不是就非常灰心，觉得自己不是学中医的这块料。没必要，没必要这么妄自菲薄。很可能这方面的征象被别的问题给掩盖了，你摸不出来，别人也摸不出来。病人是不懂什么层次呀、先后呀、新旧呀，他是没有这些概念的，他们只有两个字“需求”。换言之，病人是想要什么就干什么。医生却不是这样。医生是能干什么才干什么。一字之差，其逾千里。临床上，我们在脉象上看到了什么，就从什么地方入手。有了这样一个概念之后，再去摸脉，心里就有底了，也就会进步了。这时才是“心中了了”。若仍是“指下未明”，怎么办？没关系，需要时间。只要心明，指下总有明了之日。如果随随便便就说，“心中了了，指下难明”。反之，“指下未曾分明，心中如何可了？”有时间，有练习，才能练好手感，而前提是，要从理念知道脉象是怎么回事，怎么来的，怎么变的，怎么分层的。然后才有机会谈到浮沉、滑涩这种具体的概念。当然，如果有一个好的老师的指导就可以少走很多弯路。 回想二十多年前，初习脉诊，尚不敢妄称己能。临证之时，先切诊后问诊。切诊之后，将脉诊所得记于纸上，略作分析。然后再细细问诊。将所得结论，两相对照，认真揣摩。相得则窃喜之，相异则深思之。有时也会将自己纸上所写，付与患者，则有皆大欢喜之叹。这个过程极是微妙。所谓“功力日进而不知，学力日加而不言”。然也有难言之时。老师曾言一例。治一老妪，时腹胀痛，以脉诊辨之为气郁证。7天后复诊病未愈，而症更重，直言：医生不神。再诊脉而细查之，脉证方药皆当，就是药不见效。复问之，而不得其故。后有旁人指点，原来老太太与儿媳斗气，故病未减而反加。所以，临床经验是很重要的。临床既多，仍需理明，故曰临证第四。 |
|
|
