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关于宋代医疗，北宋著名的两次变法其实都有涉及其中，早在庆历年间，参知政事范仲淹应宋仁宗之召，发动了“庆历兴学”，这场被誉为北宋文人政客之根基的改革中，除了加大了科举的适用人群的选拔，也同样对“医学”进行了扶持。范仲淹本人曾说出过千古名句：“不为良相，便为良医”，在他漫长的求学岁月中，深知宋朝医疗力量的薄弱，因此大兴发展。 而另一位还需二十余年才成为北宋朝廷“名相”的王安石，在庆历时期，先后在扬州、鄞县落实范仲淹所推行的“兴学”。与范仲淹不同的是，王安石更注重地方医疗，这为后来王安石在其“医疗改革”事业中，奠定了侧重民间医疗的风格基础。北宋早期，因为宋承唐制，以中央“太医机构”管理地方医疗，因此造成的效率低下，让落后的“巫医”占据民间主流，枉死者颇多。  医疗之殇，仍待良相之挽救。直到熙宁年间，民间医疗等来一个王安石唤醒的春天。 北宋医改一：扶持“医生”、下放人才1、鼓励培养、扶持医生团队 唐五代乃至北宋中前期，太医的诞生途径极为苛刻，在北宋“太学”尚未建立前，太医主要来自于“补荫”以及贵族子弟。这种医疗人才的获得方式与科举也是类似的，有着一定的限制性，例如“国子监”，对官员的品级也有着门槛要求。 但随着庆历兴学形成的风尚，中央的“医科大学”太医局，开始逐渐发挥出来医疗教育机构的才能，吸纳更多的人才。到了王安石执政时，他对民间学子设立了“三舍法”，以此来培养从民间—中央的晋升渠道，而“三舍法”，医学也同样用之。 “三舍法”是公平的选才之法，在地方设立相应的“医学学科”，这是民间学子进入汴京的一个机会。而学习优秀者，就可以通过上舍晋升到“太医局”，成为国家级别的医疗人才，而太医局的“奖学金”也是极高：“上等月给钱十五千，毋过二十人。中等十千，毋过三十人。下等五千，毋过五十人”，太医局亦分为三等，对医学生进行补贴，更胜三舍法的力度。但同样的，太医局仅仅只招生“三百人”，可见想留在“宋朝中央医科大学”，还需付出极大的努力。  如此一来，北宋中后期就诞生了大量的医疗工作的人才，到了宋徽宗时，“医学三舍法”被设立出来，这意味着北宋后期，南宋时期，“医学”被看成十分重要的学科，这与范仲淹、王安石推动的重视医学人才制度息息相关。 2、人才下放，增加宋代医生的适用场景 王安石在地方任过官，既和范仲淹一样清楚地方医疗水平的低下、医疗物资的匮乏，也洞悉民间“巫医”的危害之大，究其根源，那还是因为中央的医疗人才全部都“困在”汴京，鲜有人走入民间。 所以在扩大了医疗人才的“录取”之后，下一步该考虑的是将“医生”合理利用分配。中央医疗人才的下放，根源是“一线城市”汴京、洛阳的人才过剩，地区人才稀缺，因此便“令立校试之法，随所试中高下分遣”，然后根据“诸路州军有大小远近之殊”来分类相应的人才和人数，由此可见，除了单纯分配到地方之外，也有医生被分派成为“军医”，北宋时医生的就业场景实现广泛化。 《宋会要》对此描述颇为具体，而且由中央下放的“太医”，还起到了地方医疗机构“总长官”的职能：“州委驻泊医官，县镇选差善医之人，多方救治”。所以，王安石的“医疗体系”打造，可以看作为“裂变式”的生长，这种政策起到最直接的作用，首先是恢复了地方、军镇、山区农村医疗的活跃度，其次便是打击了北宋民间“信巫不信医”的荒唐局面，让宋代医疗走向理性和广泛。  对于下派的“太医”，中央太医局也有相应的鼓励机制，如给予“教授职称”：“科置教授一，选翰林医官以下与上等学生及在外良医为之”，而此处所说的教授，如我们如今的学术教授意义是一致的，所谓翰林医官是当时宋朝最高级的“太医”，教授职称是专属给一些外派人员，翰林医官不得参与，由此可见对“外派太医”还是有着极大的公平属性和鼓励手段的。 北宋医改二：增加民间药物拥有量，压缩医疗价格虽说王安石变法因为太过刚烈而伤害百姓利益，但他本人也还是站在“天下安康”的角度去进行执政。北宋时，“官营药局”就是出自王安石之手，在熙宁九年，宋代著名主要服务于民间的慈善机构：“熟药所”正式诞生。 熟药所全名为“太医局熟药所”，设立的意义与宋朝皇家专属的“药局”：尚药局、御药院有所不同，这是真正服务于百姓的药物机构，这也意味着，高端的医疗资源不再被统治者、士大夫阶级单方面垄断，由北宋朝廷出面，正式开放渠道惠及人间，这也是宋代医疗人性化的一个重要体现。 熟药所出现之后，生意异常火爆，受欢迎程度到什么地步呢？那就是，慈善机构不仅没有巨亏，还赚得了一部分利润。 《宋会要》对此记载的是：“太医局熟药所，熙宁九年六月开局，至十年六月，收息钱二万五千缗，计倍息”。虽然二万五千缗对于当时的北宋政府而言不是很多钱，可这部分收入却说明了民间对“官方药物”的一种高需求度。  熟药局开设后，官营医药的慈善属性对民间“高昂医疗费用”现象的打击也是极大，因为熟药局在带头拉低市场价格，从北宋开始，这种情况便一直存在，直到南宋《武林旧事》所记载“其药价之时直损三之一，每岁糜户部缗钱数十万，朝廷举偿以之。祖宗初制，可谓仁矣”，这才反映了数十年的变化中，官营药局所坚守的“惠民”之祖制，打压了市场药物价格直跌三分之一，而且还让户部大量贴钱，且不论这种方式是否对经济健康，最起码朝廷的本心还是延续了王安石的“医改”出发点所发展着。 医改宿命：虽延续最长，但难逃“腐败”之祸在宋徽宗时期，熟药局被改名为“惠民局”，除此之外，还增设了六家主要的机构，即便是北宋末期这种慈善方式依然在持续着，而南宋时，还被带到了杭州，宋代杭州的“官营药局”则是因此响彻当时的中外商圈，其成绩可见一斑。 但这种“和谐发展”的势头就真的陪伴宋朝直到南宋灭亡才消失吗？ 实则不然，在南宋中后期，腐败现象逐渐侵蚀了“官营药局”，不仅严重地打击了官营药局“慈善”属性的本质，还让王安石变法中唯一获得长久的“医疗改变”最终难逃于“腐败执行”的命运。  周密的《武林旧事》讲述了官营药局打压了市场的药物价格，但也同样透露了一个信息，那就是“户部在亏本”。宋代冗官现象是极其严重的，冗官很大程度来自于“腐败”，而南宋时，这种腐败更是猖狂至极。随着户部的逐渐亏本，相关的南宋官员没有“好处”可赚取，因此便开始对药物的成本进行暗箱操作：“然弊生百端，往往为诸吏药生盗窃”，监守自盗，官员盗窃药物的情况已经滋生，除此之外，还有滥竽充数者：“至于樟脑易片脑，台附易川附”，货不对板、低价药充高价药，官员的腐败以侵占“朝廷补贴为主”。 因此在南宋中后期，这种腐败导致官营药局的属性已经变质，而朝廷对此毫无办法，时人称：“所谓惠民者，未尝分毫及民也”。虽然药局没有被废除，可已经偏离了王安石进行“医改”进行“补贴”时的初心，药局和当时的“青苗法”、“免役法”一样，成为了官员的“敛财工具”，加深了当时的冗官问题。 但相比王安石一系列的变法，“医疗改革”所延伸出来的“医学生”选拔、培养制度，医疗费用的压缩方式的确是有利于宋代的社会发展，也正是因为在早期朝廷愿意花钱，才让这种惠民政策得以落实，即便是后期因为腐败而崩溃，可官营药业的稳定性也仍旧不容小觑，为社会医疗资源提供了巨大补充。  结语：宋代医疗制度比起前代有着更充分的进步发展，除了国内的医疗技术、医疗资源以外，当时进口医疗也对宋代社会产生了巨大的辅助作用。而北宋两次变法中，都对医疗领域给予足够的重视和决策，这也意味着宋代“全民医疗”概念的兴起，这是社会财富给予朝廷信心所产生的效果，因此北宋医改的命运和意义，既漫长又充实，发散了封建社会中，难得的“人性光辉”。 参考文献：《武林旧事》《宋会要》《续资治通鉴长编》 |
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