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被排查对象： 联系电话： 单位名称： 排查日期： 年 月 日 序号 | 排查 项目 | 排查内容 | 排查结果（√/×） | 1 | 机构和人员设置 | 1.设有特种设备安全管理组织机构或者特种设备安全管理人员 |
| 2.根据特种设备配备相应的特种设备作业人员 |
| 2 | 安全责任 | 1.是否建立领导责任制 |
| 2.是否按照规定定期召开安全工作会议，研究安全工作，会议记录是否齐全 |
| 3 | 登记证 | 1.特种设备依法办理注册登记 |
| 4 | 定期检验 | 1.特种设备安全检验合格，且在有效期内使用 |
| 2.特种设备安全检验合格标志悬挂在设备醒目位置 |
| 5 | 持证上岗 | 1.操作人员、安全管理人员必须持证上岗 |
| 2.特种作业人员证书按照国家规定每2年复审一次 |
| 6 | 设备档案 | 1.设备档案是否齐全，保管是否良好 |
| 2.有出厂资料（设计文件、制度单位、产品质量合格证明、使用维护说明等及安装技术文件和资料）完整 |
| 3.特种设备作业人员是否进行登记，有关证件是否在有效期内 |
| 4.设备的定期检验报告是否表明设备使用在有效期内，所提出的问题是否整改。有定期检验和定期自查记录 |
| 5.设备的日常维修是否及时，记录是否齐全，项目是否符合规定 |
| 6.是否有人员培训记录，是否及时进行人员培训 |
| 7 | 管理制度 | 1.是否建立特种设备生产（含设计、制造、安装、改造、维修）、使用、检验检测等各项规章制度 |
| 2.有设备操作规程和安全技术规范 |
| 3.制定特种设备日常安全检查及维护保养制度 |
| 4.制定特种设备安全教育培训制度 |
| 5.特种设备安全管理组织落实情况，切实落实和完善 |
| 6.是否建立事故防范措施，是否建立紧急事故的处理制度，有无紧急处理的演习记录 |
| 8 | 现场安全管理 | 1.现场安全标志是否符合要求 |
| 2.设备使用登记证是否按规定悬挂 |
| 3.现场安全防护装置是否齐全、可靠 |
| 4.各项规章制度是否齐全，是否能在现场看到 |
| 5.设备的运行记录、交接记录是否及时，内容是否完整，各种签字手续是否齐全 |
| 6.现场操作人员是否持证 |
| 7.紧急处理措施、设置是否符合要求 |
| 8.气瓶等移动式特种设备是否按规定保管和使用 |
| 9 | 对特种设备综合管理及各类检查的落实情况 | 1.各单位对照《特种设备安全监察条例》中不同类别特种设备的现场安全监督检查项目，对各自所属特种设备的检查情况 |
| 2.本单位特种设备统计情况 |
| 3.特种设备检查记录是否齐全 |
| 4.有否对特种设备具有针对性的应急救援预案并进行演练 |
| 5.《特种设备隐患排查治理情况统计表》和《打击非法制造、非法安装、非法使用情况统计表》填报情况 |
| 6.特种设备的日常管理维护、保养情况 |
| 7.特种设备安全技术档案管理，保管情况 |
| 8.各单位对租赁使用的特种设备安全监管情况 |
| 9.是否存在使用有故障、已经报废、未经定期检验的特种设备的现象 |
| 10.人员档案情况，特种设备作业人员是否经培训，并有培训记录。上岗证件是否在有效期内 |
| 11.特种设备安全管理宣贯情况 |
| 12.是否对该项工作进行部署、落实责任 |
| 10 | 整改措施情况 | 1.是否对本单位特种设备使用中检查发现的问题进行了认真的总结和制定相应的整改措施 |
| 2.对于特种设备使用中检查发现的问题是否按照整改期限整改完毕 |
| 3.对于特种设备使用中检查发现的问题不能立即整改的，是否有否具体整改措施、是否有整改否责人、是否专项整改资金、是否有整改期限 |
| 11 | 其他 | 1.特种设备需要安装、维修、改造时，使用单位应先制定技术方案，经技术部门审批、报送政府相关部门批准后方可由有资质的单位进行 |
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排查单位： 排查人员： 备注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。
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