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漫谈寒热往来 末流郎中 大家对寒热往来的最初印象，可能来自于小柴胡汤。其实，寒热往来的情况有很多种，不过是柴胡汤证的寒热往来相对多些而已。 宋本《伤寒论》第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。……却复发热而解”。这个“但见一证便是，不必悉具”十个字，简直被人搞坏了。这个“但见一证”的“证”，必须是能够反映柴胡汤对应病机的证。 大家可以参看一下宋本96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。也就是说，这十四证里，得有一个，才有使用小柴胡汤的机会。尤其是该条文的前四个证。 原因是，血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，所以正邪纷争，上焦不通，津液不下，胃气不和，无以流通三部，主宰四旁。于是，诸般证候就来了。如果无法认定身体素质的血弱气尽，内三部交流不良，光凭一个外证，还是会打折扣的。 还有一个香附旋覆花汤证。出自吴鞠通先生的《温病条辨》。这个方剂，具有运脾除湿，疏肝通络的功效。主治伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状。 这个很明确，有部分香附旋覆花汤证会有寒热往来的。因为吴先生说，不可误认柴胡证。这是个禁律。 吴氏认为，此汤证里的胁痛，即是《金匮》里水在肝，用十枣汤之证。因其为患尚轻，所以用香附旋覆花汤涤饮通络即可。这个病，是伏暑、湿温导致的悬饮阻塞肝络，绝非柴胡证，误用会出问题的。这个十枣汤，还有个变通法，子龙丸。有心人可以自己看看。当然还有临床上的小区别。这里就不多说了。 还有个岳美中夫子提倡的六味地黄汤加柴芍桂五味汤。岳夫子是提倡发明了此方，它的依据，来自于《医贯》和《存粹医话》。这个主治什么呢？岳夫子的引文是：“凡见患者寒来如冰，热来如烙，唯面赤如脂，渴欲饮水者，以六味加柴芍肉桂五味，大帖一服而愈。”这里要说明两个问题：一、由于今人体质，常需服数剂；二、有时患者没有面赤如脂和渴欲饮水。由于某些医家的鼓动，江湖流行日饮八杯水后，有时候患者是否真有口渴，也给问诊带来了干扰，这不能不引起注意。 这个病咋来的呢？是少阳病久稽不去，时间一长，血弱及阴，气尽耗阳，已经动摇肾精，亏耗肾气而少阳见证仍在的情况。它是小柴胡汤证的递进虚化表现。这个时候，单用小柴胡汤，可能不是力所能及。如果单用张锡纯夫子的来复汤，有两个后果，一个是病不除，一个是留寇。需要引起注意。岳夫子的这个法子，对常规的女性更年期表现，还是有不错的效果的。当然要据情进退。不要照抄，否则没有效果时，却从古圣贤到岳夫子到小我，一路骂过来，那可就不公平了哦。 张锡纯夫子的来复汤，是个挽救急危的妙法。 张夫子说，寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目精上窜，势危欲脱；或喘逆或怔忡，或气虚不足以息，诸症若见一端，即宜急服。 夫子所言，乃是指标准症候。而临床所见，也有不典型的。所以大病瘥后不能自复，虚人或者用错医疗方案误治，都有可能出现来复汤证。这是需要注意的。 张夫子在解方时说，胆为少阳，有病主寒热往来，肝为厥阴，脏腑相依，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。并引证《本经》山茱萸功效。 所以，总结来看，我们临床遇到的所谓寒热往来，有多种多样的情况，要注意分析鉴别，以免误判。万万不可想当然地觉得，寒热往来就用柴胡剂。这可要不得哦。所以冒失主义和经验主义都要尽量莫犯，任何时候都要“战战兢兢，如履薄冰，衡今酌古，慎思以处”，这样一丝不苟，才是医者该有的态度。 末流郎中谨上 本公众号历史消息查阅方法： |
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