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据统计，卵巢癌的死亡率在妇科恶性肿瘤中占据首位。由于卵巢癌早期症状不明显，临床上也缺乏有效的早期诊断方法，许多患者确诊时已经是癌症晚期。[1]由于卵巢癌从发病到发现具有相当长时间的临床前期，患者确诊时往往已有比较明显的营养不足。研究显示，卵巢癌患者营养不良发生率在28%—67%之间[2]。与营养状况正常的患者相比，营养不良的患者在卵巢癌治可能会出现更多的并发症，因此术后需要营养支持。营养支持治疗可为机体提供营养及维持氮平衡，维护细胞的新陈代谢，参与调控机体生理功能和组织的修复，是卵巢癌患者综合治疗中不可缺少的一部分[3]。以下介绍一则“开腹卵巢癌全面分期手术后、营养支持”的典型病例，探讨营养支持治疗在卵巢癌术后的作用。  病例资料 患者，女性，52岁，已婚。因“下腹痛1个月”入院。患者1个月前无诱因出现下腹隐痛，在高州市人民医院就诊，CA125>1000U/mL，人附睾蛋白4（HE4）797 pmol/L。盆腔MRI示：盆腔囊实性肿物（10cm × 14.2 cm × 7.6 cm），考虑卵巢囊腺癌。胃肠镜（—）。后转诊至中山大学孙逸仙纪念医院，PET/CT示：盆腔囊实性肿物，代谢活跃，考虑卵巢囊腺癌。胃纳、精神可，大小便如常。近3个月体重下降5kg左右。 查体：体温36.5℃，脉搏65次/min，呼吸20次/min，血压104/62mmHg。身高156cm，体重55kg，BMI22.60kg/m2。妇检：外阴发育正常，阴道粘膜光滑。宫颈外形存在，宫体大小7cm × 6 cm × 5 cm，位置前，活动程度好。双侧宫旁软，双附件触诊不清。肛指检查：直肠粘膜光滑，指套血染无。下腹部可及一胎头大小肿物，活动，囊实性。余：腹水征（—），腹软，无压痛、反跳痛，余未触及腹部肿块；肝脏肋下未触及，无叩压痛，脾脏肋下未触及，Murphy征（—），双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 辅助检查：血常规：白细胞 6.68×109/L，红细胞 5.06×1012/L，血红蛋白 110.0 g/L，血小板 284.0×109/L；生化：总蛋白 74.59 g/L，白蛋白 38.5 g/L，总胆红素 8.3 μmol/L，直接胆红素 2.0 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶8.4U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 13.4 U/L，γ-谷氨酰转移酶 23.2 U/L；肿瘤标志物（女性）：CA72-4 236.4U/mL，甲胎蛋白2.29ng/mL，CA15-339.29 U/mL，CA1252145 U/mL，CA19-9100.1 U/mL，癌胚抗原 1.46 ng/mL，β-人绒毛膜促性腺激素0.548mIU/mL，HE4722.7 pmol/L。盆腔MRI示：盆腔囊实性肿物（10cm×14.2 cm×7.6 cm），考虑卵巢囊腺癌可能。胃肠镜（—）。考虑患者卵巢恶性肿瘤可能大，拟行“开腹卵巢癌全面分期手术”。术前检查无明显手术禁忌。入院诊断：腹盆腔巨大肿物：卵巢癌？ 患者于2019年10月10日全麻下行“全宫双附件切除 盆腔巨大肿物切除 肠粘连松解 左输尿管松解 盆腔腹主淋巴结清扫 大网膜切除术”。术中探查，见盆腹腔淡黄色浑浊腹水约250mL。双侧膈面、肝、胆、胰、脾、双肾、胃、小肠、结肠、阑尾表面光滑。子宫大小、形态正常。左卵巢：可见一10cm×8 cm ×8 cm大小囊实性肿物，活动，表面光滑。双侧附件外观正常。双侧盆腔、腹主动脉旁均未见肿大质硬淋巴结。术后予心监、吸氧、禁食、补液、预防感染等处理。 患者术前采用NRS 2002营养风险筛查4分，存在营养不良风险。术后第1 d开始营养支持（表1），目标能量设定为20—30 kcal/（kg·d），热氮比100—200 kcal:1 g。总能量中脂肪乳占30%—50%，氨基酸约1g/（kg·d）。考虑肠外营养时间＜7 d，采用外周静脉给予肠外营养。监测尿量约1200—1890 mL/d；术后第3 d患者肛门恢复排气；术后第4 d 开始进食稀饭，联合肠内营养（口服肠内营养制剂）并补充肠道益生菌，逐渐减少肠外营养供给。行肠内营养后，患者未出现发热、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等不适，于术后第6 d停止肠外营养，饮食逐渐由半流质过渡到普通饮食。营养治疗过程中肝功能未见异常（表2）。患者在术后第6 d出院，一般情况良好，出院时体重55 kg，BMI22.60 kg/m2，白蛋白 35.7 g/L。 表2 患者肝功能情况表 讨论 肿瘤患者营养不良和体重减轻的原因包括：肿瘤引起的厌食；肿瘤的分解代谢作用；营养物质代谢异常；肿瘤对胃肠道造成的物理阻塞；放疗或化疗的副作用使食物摄入减少并由于疼痛、焦虑或抑郁而摄入减少。卵巢癌患者表现出的症状通常是非特异性的，例如腹痛、腹胀、排便习惯改变、极度疲劳或背部疼痛等。与其他妇科肿瘤患者相比，卵巢癌女性在饮食上可能更有困难。原因之一在于卵巢癌的症状难以识别。一些患者身体其它部位已经变瘦，而由于积液或大肿瘤异常聚集使腹部变胖。体重可能没有变化或者增加，使我们很难知道哪些妇女由于食物摄入不足而出现营养不良的问题。 研究显示，加强对妇科恶性肿瘤患者的术后肠外营养及护理干预，有利于缩短患者排气时间及住院时间,促进术后胃肠道功能的康复,具有临床意义与价值[4]。肠外营养可改善晚期卵巢癌患者营养状况,为进一步化疗提供可能[5]。肠外营养支持治疗可有效地改善进展期卵巢癌患者术后营养状态，降低并发症的发生率及病死率[5]。晚期卵巢癌患者在进行了细胞减灭伴肠道手术以后，运用完全胃肠外营养是必要的、可行的。有利于术后恢复及化疗应用。 长期肠外营养支持有引起胃肠功能紊乱、肝功能损害、静脉感染等风险。本例患者肠外营养中使用橄榄油脂肪乳剂，后者具有免疫中性和低促炎反应特征，并可以减轻氧化应激，减轻肝功能的损伤[7-8]。这点对于肝功能损伤的患者尤为重要，因为卵巢癌患者减灭手术中，经常涉及肝脏肿物剥离，术后应用减轻肝脏负担的脂肪乳显得非常重要。 营养不良的患者在卵巢癌治疗中可能出现更多的并发症。建议饮食困难的患者住院时应鉴定并帮助他们。目前，尚无明确、统一的治疗卵巢癌女性营养问题的方法，需要进一步的研究，包括随机对照试验，以完善卵巢癌患者有关营养不良的治疗指南。 参考文献略 |
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