【临床体会】
1、为什么胃脘胀痛，起手即用大柴胡汤？
究《伤寒论》第107条原文：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。一般的解释是：原有柴胡证而误下，邪仍未陷者，可仍与小柴胡汤，此与“柴胡汤证而下之，柴胡汤证仍在者，复与小柴胡汤”同理。如果误下后成“呕不止”，“心下急”和“郁郁而烦”，是少阳兼有阳明里气壅滞之象，机属少阳兼阳明里实之证，治当和解少阳兼清阳明里实。按这种解释去用方大方向错不了，但细节上缺精准。结合临床细究其理，既然是清阳明里实，但并未涉及到腹证，即无腹痛、腹胀，而是“心下急”。这与《伤寒论》165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，同指病在心下：或“心下急”、或“心中痞硬”。而《金匮·腹满寒疝宿食病》则把胆腑实热的“按之心下满痛”，解释为“此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。胡希恕先生认为包括“胸胁苦闷”，正因如此，用大柴胡汤合桂枝茯苓治疗胸闷腹满 ，口干便秘的哮喘。郝万山教授把大柴胡汤病机理解为：少阳胆腑实热证。认为“呕不止”是“喜呕”的加重，“心下急”是“心下支结”和“胸胁苦满”的加重，而“郁郁微烦”重于一般意义上的“心烦”，乃胆腑实热内郁不能外达的缘故。强调这三个症状病位都在胆腑经脉所过的心下，与在里之阳明胃腑所主的腹证无关系。细究其机，乃少阳胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与胆腑精汁相合，从而形成少阳胆腑实热证。“六腑以通为用”，阳明胃肠为六腑之一，邪热与其糟粕相合为阳明腑实证，用大黄、枳实意在泻下阳明实热；少阳胆腑亦为六腑之一，邪热与精汁相合则为少阳腑实热证，也可用大黄、枳实，意在泻下胆腑实邪。其通腑以泻热实，给邪以出路的治疗思想是一致的，故曰“下之则愈”。临床上，《伤寒论》和《金匮要略》所记载大柴胡汤所治病证，除了可以治疗大承气汤证（见于《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇》的“脉沉者下之,宜大柴胡汤”和《可下篇》“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡汤”和“腹满痛者，当下之宜大柴汤”等）外，尤其宜于治疗胆囊结石伴急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆总管结石伴胆管炎等消化系统疾病，这些疾病都有二个较显著临床特点：一是病位居心下，二是呕吐较明显。与阳明腑实证的腹痛相去甚远。
本案不是胆胰心下胃脘剧痛之急症，而是食积加重的胃炎与十二指肠球部溃疡胃脘之胀痛，因其胀痛有灼热感，晨起口苦明显，平素大便易干，首诊之恶心、腹泻、舌红苔黄厚和脉弦滑是食积重证，恰是“心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”相吻合，故从胆腑实热兼胃腑食积治疗，起手用大柴胡汤合木香槟榔丸加减取效。
笔者曾于上世纪九十年代初短期侍诊印会河教授。印老倡导探索辨病治疗，如立足于“六腑能通为用”，胆胃以降为顺的理论，治胃、十二指肠球部溃疡，只总体上属实属热，大多考虑用其“消溃汤”（大柴胡汤+诃子，白芨等）作为基础方。笔者屡试不爽，且不论是否为溃疡，只要辨证属胆胃实热壅滞均以大柴胡汤为基本方，取效多半满意。本案三诊恰好胃镜诊断有“十二指肠球部溃疡”，用大柴胡汤更有底气。
2、大柴胡汤其方其药
原方大柴胡汤药物组成：“柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半斤，生姜五两，枳实四枚，大枣12枚；上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤”。如则，大柴胡汤乃小柴胡汤+小承气汤加减方，堪称“小小为大”。其中，枳实配大黄，重在去少阳胆实，而非下阳明燥粪。柴胡配大黄，一偏清少阳胆热，一偏泻胆腑，合则经腑同治。但两药原方用量比例是半斤比2两，即4：1。因此，柴胡用量宜大，大黄用量宜轻，全方重在和解，次在清下，兼调气血。
然则，所以名“大”，乃与小柴胡汤而言，而认真剖析其方药组成，一方含有六方，又不可不谓之涵盖面广，功能“大”也。一是柴胡配枳实、芍药调和肝胃，是大半个四逆散。黄芩配芍药、大枣，是治协热腹痛下利完整的黄芩汤。而枳实配芍药，《金匮》原方治腹痛，大柴胡汤中则更有柴胡和黄芩之引领，而既治腹痛，也治胃痛。而三诊合用柴胡桂枝干姜汤后，又含芍药甘草汤，强化了它缓急止痛之效。更含桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤。本案首诊关键是要重用芍药，因为芍药有收敛和破泄双重作用，与甘草相伍，既能酸甘益阴缓急，又能和络活血止痛。本案胆腑壅滞还是胃腑食积，都带腐秽壅滞腹痛，故含桂枝加大黄汤，其使用的眼目也在轻用大黄，按原方芍药六两和大黄二两比，本案除二诊外均分别为芍药20克和大黄5克，遵“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之”之意也。六方之外，大柴胡汤实是小柴胡汤和小承汤合方的缩影，乃小柴胡汤去参草，无需虑及邪陷太阴成虚寒；小承气汤减大黄去厚朴，意取泄热消除心下痞结与胀痛，与三承气汤的专事泻下阳明胃腑确实不同。正因如此，大柴胡汤作为本案底方，贯穿于应用的始终。
笔者体会：大柴胡汤是一张久用不衰的经方。作为仲景一员“大将”，与大承气齐名，而在当代“战场”上，功勋则远过于之。少阳之热与阳明之实加气滞血瘀，决定了它游刃有余于现代内科消化、内分泌，甚至心血管系统、呼吸系统等诸多系统的疾病之中。
3、柴胡桂枝汤干姜汤和四君子汤在本案中的应用
临床发现，即便辨证为“实热”或“湿热”的慢性胃炎或胃、十二指肠球部溃疡，患病日久，多非纯然热实证，而是寒热错杂兼着气滞血瘀。因此治疗往往不能自始至终寒凉到底。本案年近花甲，近年怕冷，劳则气短，加之三诊发现有肺气肿，必然已有太阴阳虚气弱。所以，三诊时虽少阳实热仍在，即着手温补太阴阳气，用柴胡桂枝干姜汤，四诊散剂则更合四君子汤。
稽《伤寒论》146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条则论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，应当剖析。刘渡舟教授认为：少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表有柴胡桂枝汤，兼里实热有大柴胡汤，兼里虚寒有柴胡桂枝干姜汤，所言极是。把柴胡桂枝干姜汤病机概括为“胆热脾寒”，以及把口苦、便溏作为其应用主症，只要见此病机，或二项主症并见，则可考虑应用此方。这解释了本案为什么三诊初取效果后大柴胡即合用柴胡桂枝干姜汤的原因所在。
本案半年胃痛为隐痛，隐痛为虚，虚则补之。此外，本案之虚还表现在另外二处：一是饥则痛，食则减，此脾气虚也。然又非纯然之虚，故稍加多吃也痛，脾气滞也。二是生冷痛增，暖则减，此脾阳虚也。如则，本案主体病机是胆腑热实有余，次要病机的脾中阳虚不足。故在选择大柴胡汤清化胆胃实热、柴胡桂枝干姜汤应对胆热脾寒的同时，在散剂阶段再加四君子汤，补脾气不足，甘温为主，少佐辛散。临床上即使辨属太阴脾阳气虚弱，也不可纯然补辛热温补，更何况本案邪热有余，正阳不足。这就是寒热补泻、三方合方的缘由所在。
4、木香槟榔丸的应用：本案首诊是胆腑热实的基础上饱食酒肉，因而在加重原有胃痛的基础上，更有恶心欲吐、嗳腐吞酸、腹泻里急等胃肠湿热积滞之象。大柴胡汤清下胆腑湿热有余，而行导胃腑气滞不足，故借《儒门事亲》木香槟榔组方之意，加入共有行气消积的木香、槟榔、莪术，并协同大黄推荡积滞下行。然毕竟为行破之药，衰其大半则止，起效则止。故本案首诊只用二剂，实则，效与不效，原则上二诊之后都不宜再用。
