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01   重症肌无力是神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，主要临床特征为受累骨骼肌极易疲劳，重复收缩后肌力减退明显，休息和使用抗胆碱酯酶药后肌力可部分暂时恢复。根据改良Osserman分型法分为Ⅰ型 (眼肌型)、Ⅱ型 (全身型)、Ⅲ型 (重度激进型)、Ⅳ型 (迟发重症型) 及Ⅴ型 (肌萎缩型)，临床常见症状有眼睑下垂、复视、四肢乏力、吞咽困难、构音不清等。根据重症肌无力的表现，认为该病眼肌型属于中医学 “睑 废”范畴，全身型属于 “痿证”范畴，均属中医虚损病证，主要责之脾胃，并与五脏有密切关系。 病机为脾胃虚损，与五脏相关 “五脏相关学说”是邓铁涛提出的，以中医五行学说和脏腑学说结合解释疾病相关联系并用于指导临证用药的创新性中医理论，是对复杂临床现象高度的理论概括。脾胃为后天之本，气血生化之源，居中焦，为气机升降出入之枢机。脾主升主运，脾虚气陷，升举无力，上睑属脾，故提睑无力而下垂。肝藏血，开窍于目，肝受血而能视。肾藏精，“精散则视歧，视歧见两物”。气血生化乏源，肝血不足，肝窍失养，或肾精不足，则可见复视、斜视、眼球活动受限或视物模糊。脾主肌肉，主四肢，脾虚化生濡养不足，故四肢痿软不能遂用。心主血脉，其华在面，脾虚不能化生气血上荣于心，故可见面色无华，表情呆滞。肺主声，肾主纳气，脾土虚损则不能充养肺金、滋养肾气，致使气机无力鼓动声门而出现构音不清或声嘶。脾胃为气机升降之枢，气出于肺而根于肾，需要依靠脾于中间斡旋转运，使宗气充足以司呼吸。若脾胃虚损则枢机不利，聚湿生痰，壅阻于肺，故可见胸闷、胸痛、气促等。肾主骨，脾虚及肾，则可见颈软无力或腰酸痛。若肾不纳气，气难归根，甚或大气下陷，而出现肌无力危象。 五脏相关，尤重脾肾 重症肌无力成因与脾胃虚损、五脏相关，治疗重视脾胃，以健脾益气为大法贯彻始终，重在补中而非升阳，兼治五脏。成人重症肌无力治疗上健脾、补肾各有侧重；儿童重症肌无力强调以调理脾胃为主。重症肌无力的治疗应根据疾病阶段、病情轻重之不同，处理好健脾与补肾的关系。 全身型重症肌无力治疗应在补中益气基础上加强补肾力度。补肾有平补与峻补之分，若四肢乏力为主，常用山萸肉10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、补骨脂10g、杜仲15g平补肾气；若出现吞咽困难、构音不清、饮水反呛等症则以淫羊藿10g、紫河车10g、鹿角霜10g、鹿角胶10g峻补肾气。补肾亦有补肾阳与补肾阴之别，主张全身型重症肌无力患者当以补肾阳、肾气为主，若出现吞咽困难、构音不清、饮水反呛等症则需峻补肾阳；而一般情况下主张阴阳并补。对于吞咽困难者，当在补肾基础上斡旋气机，常用桔梗10g、茯苓15g，一升一降，通利咽喉。眼肌型重症肌无力治疗应在补中益气基础上加用补养肝肾精血之品，常选用山萸肉10g、石斛15g、枸杞子10g、何首乌30g、黄15g、鸡血藤30g。 小儿脏气清灵，选药宜精炼，用量宜轻清。对于儿童重症肌无力当以调理脾胃为主，常加麦芽15～30g、谷芽30g、茯苓10～15g、薏苡仁10～15g、大枣5～10g 等健脾消食。小儿纯阳之体，强肌健力饮中当归温燥、柴胡劫阴，故改用玄参5～10g、桔梗5g。 喜用岭南草药，酌加虫类药 临床重症肌无力常用五指毛桃、千斤拔、牛大力等岭南草药治疗。其中千斤拔尤宜四肢乏力者，牛大力尤宜兼有外感咳嗽者。小儿纯阳之体，不宜过于温补，五指毛桃、千斤拔、牛大力补而不燥，故尤适用于儿童重症肌无力。 对于重症肌无力病程较久或伴有肌肉萎缩，经益气升阳、强肌健力治疗效果不佳者，属《临证指南医案·虚劳》“初病在气，久则入血”之类，治疗应适当加用少量虫类药搜剔络邪，以达祛瘀生新，常选用全蝎、土鳖虫、乌蛇、蕲蛇。 验案举例 患者，女，60岁，2015年3月4日初诊。主诉：眼睑下垂反复发作40余年，加重1个月。患者1978年开始出现眼睑下垂，当地医院诊断为重症肌无力，经治疗病情渐趋好转、稳定。近1个月左眼睑下垂加重。刻诊症见：左眼睑下垂，遮盖角膜1/2，四肢活动可，构音清，吞咽可，胃脘不适，口干，耳鸣，失眠，舌淡红、苔薄白，脉细。 西医诊断：重症肌无力。中医诊断：痿证。 辨证：胃虚损，肝血不足。 处方：五指毛桃60g，黄芪60g，党参30g，白术15g，茯苓15g，陈皮3g，川芎10g，升麻10g，牛膝15g，桔梗10g，山萸肉10g，何首乌30g，首乌藤30g，鸡血藤30g，甘草5g。30剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。 二诊：左眼睑下垂约遮盖角膜1/3，四肢乏力，构音清，吞咽可，纳可，舌 淡、苔薄白，脉细。加大补肾、补气血力度，酌加化湿药。处方：五指毛桃60g，黄芪60g，党参30g，白术15g，茯苓15g，陈皮5g，巴戟天10g，升麻10g，牛膝15g，桔梗10g，山萸肉10g，白扁豆10g，桑寄生30g，千斤拔30g，鸡血藤30g，甘草5g。30剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。 三诊：患者左眼睑下垂约遮盖角膜1/3，颈项不适，晨轻暮重，口不干，纳 可，舌淡红、苔薄白，脉细。处方：黄芪60g，党参30g，白术15g，陈皮3g，当归10g，川芎10g，熟地黄15g，白芍15g，茯苓15g，桂枝10g，升麻10g，甘草5g。30剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。 四诊：患者左眼睑轻微下垂，眼部不适明显好转，四肢乏力，近日恶寒，咳嗽，大便偏溏，舌淡红、苔薄白，脉细。处方：五指毛桃60g，黄芪60g，太子参30g，玄参10g，桔梗10g，陈皮5g，南柴胡10g，升麻10g，浙贝母10g，橘络10g，茯苓15g，白术15g，蔓荆子10g，白蒺藜10g，甘草5g。30剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。 五诊：双眼睑无明显下垂，偶觉疲倦乏力，吞咽、构音均正常，大便溏，偶有胃脘疼痛，自诉既往有十二指肠球部溃疡病史。舌淡红边有齿痕、苔薄白，脉细。处方：黄芪60g，党参60g，五指毛桃60g，鸡血藤30g，当归10g，陈皮5g，桔梗10g，甘草5g，茯苓15g，黄精15g，山药30g，山萸肉15g，仙鹤草30g，白术15g，补骨脂15g，茜草10g，海螵蛸15g。30剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。 随访至2018年2月，此后患者根据病情间歇性服用中药，患者双眼睑无明显下垂，四肢、吞咽、构音均正常。嘱其坚持中药治疗，巩固疗效。 重症肌无力是临床疑难慢性病，治疗过程中要抓住脾胃虚损、五脏相关这一根本病机，将益气升阳、强肌健力作为首要治法并贯彻始终。详诊细察患者就诊时证候，准确辨清患者气血、阴阳、脏腑的病证所在，以及孰多孰少或有无兼证为立法组方提供可靠的依据，从而灵活加减。该患者患病40余年，始终坚持以益气升阳、强肌健力为基本治法，一法到底。治疗过程中根据患者病情变化加减处方，如二诊时患者四肢乏力明显，加强补肾力度。除此之外应对兼证进行辨治，首诊失眠故加首乌藤，二诊兼湿故加白扁豆，四诊兼外感故略加解表，五诊胃脘疼痛故加海螵蛸、茜草收敛止痛。纵览诊治过程，法随证立，进退有度，故收良效。 END |
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