裴永清应用抵当湯临证体会

裴永清，主任医师，北京中医药大学教授，首都国医名师，北京弘医堂中医医院专家。为中医界首届硕士研究生，中医功底扎实深厚，裴老行医50余年，对西医治疗上较棘手的疑难杂病有独到经验。曾师从于著名中医大家刘渡舟教授，深得真传。刘渡舟老曾谓'青出于蓝，而胜于蓝’者也。” 裴老多次谆谆教诲众弟子为人尊重孔孟之道，医术精益求精，事业所成之时将个人所学、所用、所悟化为经验传于后人，不得个人私有，为中医传承发展做应尽义务。此次在北京弘医堂举办中医药专家学术经验讲习班中，有幸聆听裴老传授解惑，现将其对抵当汤的临床应用治验加以总结体会。

抵当汤一方，首见于医圣张仲景所著之《伤寒杂病论》。方中由水蛭、大黄、桃仁、虻虫组成。在《伤寒论》中，仲景应用抵当汤有五：第124条“太阳病六七日……其人发狂者……瘀热在里故也，抵当汤主之”；第125条 “太阳病，身黄，脉沉结……其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”；第126条 “伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，……宜抵当丸”，第257条 “病人无表里证，发热七八日，……有瘀血，宜抵当汤”；第237条 “阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。……宜抵当汤下之”；《金匮要略·妇人杂病》），原文云“妇人经水不利下，抵当汤主之”。裴老效仿圣人之法，应用抵当汤于临床，随证加减，并传授于我辈同道，结合医案，总结如下：

案一、抵当汤合桃红四物汤加味治疗老年抑郁

楼某，男，85岁，北京某大学外语教授，既往患有高血压病12年，2型糖尿病18年，脑梗死左半身轻瘫15年，精神抑郁52年，语言不清，日常家庭生活中总是怀疑爱人做饭或倒杯水时下毒药，因此几十年来，自己做饭到吃饭或倒杯水喝，整个过程都由自己亲力亲为，连买回中药从医院到家，再把药煎好服用。每个环节都不让别人参与，害怕别人下毒药，自己也感到是病态心理，生活上造成很多麻烦和痛苦，为此由爱人陪同前来门诊治疗。望其步态蹒跚，行动缓慢，坐定后神态呆若木鸡，一言不发，其爱人代述病证如上。查其舌苔黄腻，舌质暗红，舌底络瘀明显，脉沉弦有力。断为痰热郁结，血瘀清窍，治以清热化痰，活血化瘀开窍醒神，投以抵当汤合桃红四物汤加胆南星、石菖蒲、法半夏、茯苓等随证加减，治疗一个月左右，病人步态正常，三个月后其语言流利，神情爽朗，就诊时谈笑如常人，悔恨自己多年来对爱人的怀疑之举，追悔莫及，其52年之久的抑郁症一扫而光。

按：裴老学习仲景用抵挡汤治瘀血善忘之法，将抵当汤与桃仁四物汤相合，随证略有加减，用于治疗缺血性脑血管病，包括脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死、脑外伤所致脑震荡后遗症、脑动脉硬化所致之脑血管痴呆，收效良好。迥非一般活血化瘀方药所及。特别是临床症状中语言不利，肢体麻木，肢体轻瘫，反应迟钝、头痛、脑鸣等等诸多病证得到改善或使其消失。裴老认为，这其中抵当为头功。人之善忘，特别是脑血管病人多是供血不足而来，这一点早在《黄帝内经·灵枢·大惑篇》就有明确的认识，原文云“人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”医圣仲景深得《灵枢》之奥，遂用抵当汤治疗瘀血之善忘。

案二、抵当汤配合疏肝散结方治疗乳腺增生

苗某，女，33岁，内蒙赤峰人，患者双侧乳腺增生，已10余年，曾伴有结节，右乳结节为0.6*0.3cm，左乳结节为0.3*0.4cm，主要苦于每个月除月经行经期以外，双侧乳房胀痛而硬，不可触摸，触摸之则痛甚难忍，平时穿衣或脱衣时都会引起乳痛，走路时时都害怕别人碰撞到自己的胳膊或上半身，否则就引发乳痛，所以每个月只有5-7天的行经期而免于乳痛之苦，严重影响个人的生活和工作。患者平素性情急躁易怒，失眠，脱发，大便干结，常以开塞露或通便茶来通便，舌苔白，舌尖有红点，脉沉弦细。投以抵当汤合疏肝散结方合方加减患者告之服药三剂后双乳胀痛明显减轻，乳房已开始渐渐变软，15剂全服完后，患者告之乳房胀痛而硬的情况完全消失。该患者服药96剂，经检查乳腺增生和乳房结节均已全部消失，其失眠脱发及背痛、便干等症亦随之而愈。

按：疏肝散结方是北京中医药大学印会河教授自制之经验方，广泛应用于甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤、前列腺肥大等病。其方药组成为当归15g丹参15g柴胡1g赤芍15g昆布15g海藻5g海浮石先下15g夏枯草15g川贝粉冲服3g生牡蛎先下30g玄参15g川牛膝9g。加减：用治乳腺增生，方中去川牛膝，加全瓜蒌30g，蒲公英30g；用治甲状腺结节或颈部淋巴结炎时，去川牛膝，加桔梗9g，枳壳9g；用治子宫肌瘤，方中加用泽兰15g，茺蔚子30g。裴老于临床上述诸病，每以抵当汤与疏肝散结方相伍，其效果较单用疏肝散结方明显。

案三、抵当汤合过期饮加味治疗瘀血性闭经

金X，女，38岁，北京人，自诉以往月经周期大约在30天左右，但目前已3个多月未来月经，曾于某西医经妇科就诊，给口服黄体酮胶囊治疗，每晚2粒，连续服用6天而月经仍未来潮，并且出现半夜间腹痛致醒的现象，遂住院检查，排除早孕，妇科B超及有关化验，均无异常出现。医院又改用肌肉注射黄体酮，每日一支，连续注射3天，月经仍不至，遂前来中医就诊。查询得知该患者既往有痛经史，经色黯黑而块多，块下腹痛减，查其舌白，质嫩而暗，尖有红点，脉沉弦细无力。诊为经闭不行，乃血瘀兼气血偏虚所致，治以活血化瘀兼补气血之法，方以抵当汤合过期饮加减：生水蛭9g、生大黄6g、虻虫6g、䗪虫9g、桃仁9g、当归15g、川芎9g、赤芍15g、生地12g、香附9g、莪术9g、桂枝6g、木瓜6g、木通6g、益母草30g、太子参30g、生黄芪30g、炙甘草6g。七剂，水煎服。二诊时患者诉服药后第二天月经来潮，且无经行腹痛现象。因其有曾一次“胎停育”现象，故欲求中药调理身体，准备二胎。

按：裴老用抵当汤治疗妇人月经经闭不行或瘀血所致月经不调诸症，乃是学习仲景之经验。《金匮要略·妇人杂病》，原文云“妇人经水不利下，抵当汤主之”，这是值得今人牢记在心的宝贵经验。过期饮药物组成为：桃红四物汤，加香附、莪术、桂枝、木香、木通、甘草而成。事实证明，以抵当汤与过期饮相伍治疗瘀血所致妇人经闭不行，疗效非凡。

案四、抵当汤合化瘀通气汤治疗结节性肝硬化

王X，男，54岁，黑龙江人。患者诉乙型病毒性肝炎病史已20余年，曾于2013年11月于上海某医院被确诊为肝癌占位性病变，并做微创手术，经皮肤肝穿刺微博热敷肝癌损毁术，结合介入治疗术。因其肝癌发现较早，故术后无需放疗和化疗。其出院诊断为：肝癌术后，乙型肝炎后结节性肝硬化，脾大，胆囊多发息肉，乙肝携带者，良性前列腺增生。患者因怕自己之结节性肝硬化再发展为肝癌，思想压力很大，遂前来就诊于中医。查询得知患者有二十年左右酗酒史，口服西药恩替卡韦已三年之久，目前自己感觉肝区时时闷痛，神疲乏力，心烦易怒，小便黄，眼干不适，双手掌呈“朱砂掌”，面色黧黑，舌苔白腻，舌质暗红，舌底络瘀明显，脉沉弦有力。诊为肝癌术后，乙肝后肝硬化代偿期，属中医肝经湿热，久而伤血致瘀，当治以活血化瘀、疏肝行气血为主。投以抵当汤与化瘀通气汤相合，随症加减治之。方如下：生水蛭9g、生大黄6g、桃仁9g、虻虫6g、䗪虫9g、当归15g、柴胡9g、丹参15g、赤芍15g、生牡蛎30g、红花9g、郁金15g、川楝子12g、桔梗9g、紫苑9g。因患者家住黑龙江边区，所以每次带药30付，又考虑其癌变之险，故于方中加入生薏苡仁30g、马齿苋30g、山慈菇30g、半枝莲30g、蛇舌草30g以增其清热湿热瘀毒之力。治疗近四个月，每日服1剂半，共服药近170付左右，该患者自觉无任何不适，已如常人，遂先后在二个三甲医院做核磁检查，报告已确认无肝硬化征象，胆囊息肉及脾大也随之消失。观其手掌，肝掌已无，于方中减去后来所加之药，嘱其隔日服一剂，巩固治疗二个月。数月后，患者又再次来复查，肝已无异常，肝功正常，遂停药。

按：化瘀通气汤是印会河教授治肝病经验之方，将抵当汤与之相伍，用于结节性肝硬化的治疗，取得了很好的疗效。裴老以此法治愈肝硬化多人，并提出四点要求：一、肝硬化代偿期之人疗效很好，若肝硬化失代偿期，出现腹水或吐血呕血者，疗效不如代偿期患者；二、治疗肝硬化必须坚持服药，不可速求；三、患者必须忌口，忌烟酒、心态好、防过劳；四、所治愈肝硬化多人，服药多在半年以上至2年，患者治愈后没有发现全血生化、肝肾功能等有任何损伤，说明抵当汤用之对症，久用无害。由此想来，朱良春先生一生善用虫类药治疑难杂症之经验，绝不是空穴来风。

抵当汤本为一首难得之经方，中医人皆知却临床应用甚少。究其原因，恐以为抵当汤逐瘀活血之力猛悍，恐有伤人正气之弊端，这是大错特错。《金匮要略·血痹虚劳篇》中明言“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫俱伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之”，虚损劳极到如此程度的羸弱消瘦之人，营卫气血俱伤，仲景仍以大黄䗪虫丸主之（大黄䗪虫丸中有抵当汤之组成），可想而知，抵当汤绝无伤人之正气之害。举凡有瘀血之证，抵当汤，用之无疑，药为病当，有故无殒也。倘若病人有血虚之情，则将抵当汤与四物汤相伍；若病人兼气弱者，与四君子汤相配；若兼阴虚者，加鳖甲和左归饮；兼痰热者合温胆汤……，总之，当以辨证论治为宗者，灵活用之。

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