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当口腔溃疡一次又一次地叩响你家的大门，你是会哭泣？是会涂西瓜霜？还是会把燃竹君的这篇文章收藏起来以备不时之需？ 当然，如果您是吃货并且不怕痛，去吃个火锅也是没有什么问题的呢，亲亲。  在上一期文章中，燃竹君基于国外最新的循证指南和文献，和同学们分享了口腔溃疡的十个发病原因，并且告诉了大家牙膏中的月桂醇硫酸酯钠可以加重口腔溃疡。 今天，燃竹君将接着上期文章，跟大家介绍不同类型口腔溃疡的表现、急性发作时的用药以及生活中需要注意的事项。  上海 燃竹同学 本文独立作者   关键点总结（welfare for sluggard） ●复发性阿弗他口炎，就是你们口中常说的口腔溃疡，英文缩写RAS。 ●有关RAS的病因我们在上次推送中已详细介绍，欢迎高贵的您移步阅览，请参见'口腔溃疡十宗罪：补充维C没有用，牙膏中的这种成分可以加重'。我代表全体小组成员向您对本文阅读量作出的无私奉献表示诚挚的谢意。 ●RAS依据溃疡的大小和形态可以分为三种类型：轻型RAS是青铜，直径＜1cm，一两周就可以愈合；疱疹样溃疡喜欢多人活动，直径虽小，但经常抱团取暖融合成一个大溃疡，让你明白青铜也能变王者；老妖怪是重型RAS，直径＞1cm，心狠手辣，如果不治疗，它会安心地在你口腔黏膜上住至少6周，并且临走前还会送给你一个独家大礼包（难看的瘢痕）。 ●严重的口腔溃疡可能是某些全身性疾病的表现，所以如果你出现了发热、咽痛、腹泻、吞咽困难、关节疼痛、声音嘶哑、生殖器溃疡和眼部不适等症状，就需要警惕，这可能预示着更严重的问题，需要早点去正规医院。就好比你女朋友可能会用小号来试探你，然而暴风雨就在后面，你却没有察觉，只顾聊骚。 ●在RAS发作期间，每个小可爱都可以通过一些简单的措施来保证溃疡的顺利愈合，比如：一天2次用改良Bass刷牙法刷牙，刷够2分钟，不要用SLS成分的牙膏，推荐使用软刷头；每天至少使用1次牙线。什么？你做不到？难怪没有女朋友。 ●在RAS发作期间使用复方氯已定含漱液或者多西环素漱口可能有助于加快口腔溃疡的愈合，并减轻疼痛、预防感染。 ●亲亲，我们确实知道您买不到利多卡因凝胶，也知道您很疼痛，所以这边也是特意赠送您一张正规公立医院口腔黏膜病科的1毛优惠券呢，限今天使用哦。 ●可以外用糖皮质激素，只要选择一个适当强度的激素，并且将使用时间控制在1-2周以内，几乎不会有什么严重的不良反应。国内目前有两种药物可以选择：曲安奈德口腔软膏和地塞米松贴片（意可贴），软膏给药更方便，贴片容易贴不稳。其实全凭手技，我就贴稳了。 ●氨来呫诺是替代糖皮质激素的最佳选择，多项设计严谨的临床试验证明它是一种安全且有效的治疗RAS的药物。目前国内有贴片和糊剂可以选择。 ●复发非常频繁的同学，以及溃疡直径经常＞1cm的同学，局部用药可能救不了你，我知道更有效的方法，但我不会跟你讲，这边建议您还是老老实实去医院。 ●频繁复发并且经专业实验室证实的确缺乏维生素或矿物质的同学，补充维生素可能有用，否则效果不确定，尤其是自己补充维生素C和复合维生素片。 ●目前有一些全身性药物被证实可能有助于减少RAS的复发，但我不会告诉你，因为这些药物在你们手上什么事情都可能发生，复发很频繁还是老老实实去看口腔医生吧，乖哦，摸摸头。 ●相信不少同学注意到了，燃竹君拖更很久，然鹅以燃竹君的个性，是不会接受批评的，否则就会骂街。我已经给自己找好了借口：你们不点在看，不分享，哼！  上期遗留的问题 上期燃竹君讲了多种诱发口腔溃疡的因素，在饮食方面还遗漏了两点： ●高温食物 ●粗糙、具有刺激性的食物 这两种食物可能通过刺激口腔黏膜进而透发口腔溃疡，因此经常长口腔溃疡的同学可能需要适当回避。 口腔溃疡的三种类型 在上期我们讲到，复发性阿弗他口炎（RAS）就是俗称的「口腔溃疡」。 口腔溃疡的形态同学们应该并不陌生：溃疡呈圆形或者椭圆形，边缘发红，溃疡中央是淡黄色的渗出物。因此，RAS具有「红、黄、凹、痛」四大典型特征。 RAS可能会时不时地来串下门，但一般只会在你的口腔黏膜上暂住1-2周，因此就算不用药，它也会自己识趣地搬走。 然鹅，如果不用药，疼痛是在所难免，说话、吞咽食物和刷牙都会受到影响。     图源：uptodate RAS一般有三种表现形式：轻型RAS，重型RAS和疱疹样溃疡。 ●轻型RAS：是最常见的RAS类型，大约有70%-85%的患者都是轻型RAS[1]。 轻型RAS直径＜1cm，多数为3-5mm，一般只有1-5个散在分布的溃疡[2]。  轻型RAS[3] 轻型RAS好发于角化较差或者无角化的区域，比如唇、颊、舌侧缘和舌腹侧，但通常不会累及硬颚和附着龈等角化区域。溃疡在唇和颊黏膜上较圆，在颊沟内会拉长。 图源：人卫《系统解剖学》第9版 一开始表现为针尖大小的红点，此时已经伴有灼痛，1-2天后慢慢变大成为溃疡，在接下来的3-4天溃疡逐渐扩大到最终大小，随后稳定并开始愈合。轻型RAS一般在10-14天内完全消退，不留瘢痕。 如果你是只小机灵鬼，在口腔溃疡发作的早期便及时用药，那么就能降低溃疡继续进展的可能性，也能显著减轻疼痛[4,5]。 那么，你要做一只小机灵鬼吗？ ●重型RAS：相对少见，占所有RAS的10%左右[1]，但却是RAS中最严重的类型。 溃疡直径＞1cm，也较深，看起来有明显的凹陷。重型RAS的周围红肿明显，边缘整齐清晰，中间的基底较硬。 重型RAS[3] 重型RAS可以分布在角化和非角化黏膜，特别是唇、软腭和咽部，通常只会出现1-2个溃疡，但会引起明显的疼痛和吞咽困难。 重型RAS一般还会伴有低热、乏力和淋巴结肿痛。重型RAS不治疗的持续时间超过6周，还有瘢痕形成的风险。 ●疱疹样溃疡：这种溃疡类型最为少见，仅占所有RAS的1%-10%[1]。 顾名思义，疱疹样溃疡有多个小而深的溃疡，每个溃疡的直径1-2mm。它们经常「抱团取暖」，融合成边缘不规则的大溃疡。 这种溃疡多发于女性和老年患者[6]，尽管疱疹样溃疡的数目可以达到数十个甚至上百个，但基本可以在一个月内完全愈合。 疱疹样溃疡[3] 口腔溃疡和哪些全身疾病有关？ 诡异的是，口腔溃疡也可能是一些全身性疾病在口腔的局部表现。 比如白塞氏病、系统性红斑狼疮、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）感染、粒细胞缺乏、寻常型天疱疮、瘢痕性类天疱疮、Behçet综合征、HIV感染、周期性中性粒细胞减少、PFAPA综合征、Magic综合征、高IgD综合征等。 如果除了口腔溃疡以外，还时常出现发热、咽痛、腹泻、吞咽困难、关节疼痛、声音嘶哑、生殖器溃疡、眼部刺激症状以及其他全身不适，就需要考虑除复发性阿弗他口炎以外的其他疾病，需要及时就诊。 每个小可爱都可以采用的一般措施 我们有一些共同的建议给每个正在经历口腔溃疡发作期的小可爱们，这是一些基本措施，或许能够有助于RAS的顺利愈合： 1.保持口腔卫生 这是基本的口腔卫生措施，无论是否处于口腔溃疡发作期，都应该做到如下两点： ① 每天采用改良Bass刷牙法刷牙2次，每次刷牙时间不少于2分钟，尽量选择不含月桂醇硫酸钠（SLS）成分的牙膏，推荐在RAS发作期间使用更温和的软毛牙刷。 Bass刷牙法 图片来源：DetalPatientEd.com 刷头朝向牙龈45度，稍加用力，使部分刷毛进入牙龈沟， 2-3颗牙齿为一组，每一组牙齿要有重合， 短距离水平颤动来回数次，不要拉大锯式地横着刷， 每个牙齿面都要刷到，然后向牙冠方向转动 刷门牙里面那个牙面时把牙刷竖起来刷，最后要刷舌苔 刷不同牙位时牙刷放置位置和角度 图片来源：人卫《口腔科学》第9版 ② 每天至少使用1次牙线，推荐含蜡的带式牙线或者软头齿间刷来轻柔地去除牙菌斑。 图源：pixabay.com 2.避免加重因素 避免触碰或者刺激溃疡面，如果是牙齿修复物、牙套或者尖锐的牙齿造成的创伤，应该和口腔医生沟通处理方法。 同时，请戒掉咬颊黏膜或者嘴唇的习惯，也避免在吃饭时说话或者过快进食，因为这可能造成创伤，进而诱发口腔溃疡。 不合适的口腔矫正器是引起口腔溃疡的重要医源性因素之一 图源：pixabay.com 避免在RAS发作期间吃大量的酸性食物，比如橘子、柠檬和草莓。根据我们的经验，适当回避硬质的食物、坚果、辛辣食物、酒精和碳酸饮料或许也会有所帮助。 保持健康的作息，保持足够的能量摄入，通过与朋友交谈减少焦虑和压力。 3.预防继发感染 对于溃疡面不大的同学，仅仅做到上文提到的保持口腔卫生的措施就已足够。 但对于溃疡面较大、有基础免疫抑制情况或者正在使用糖皮质激素来治疗口腔溃疡的同学，根据国内药物的可获得性情况，我们推荐采用以下方案来控制假丝酵母菌或者细菌的过度生长： 复方氯已定含漱液，一次15mL，一日2次，分别于早晚刷牙后含漱，3-5分钟后吐出，不必再用清水漱口，直至口腔溃疡愈合。 图源：网络 复方氯已定含漱液中含有氯已定和甲硝唑，具有抑制包括厌氧菌在内的大部分微生物生长的作用。同时，氯已定似乎可以减少口腔溃疡的持续天数[7]。 但需要注意，该复方制剂中含有乙醇，与甲硝唑合用时可能出现双硫仑样反应，因此尽量不要将漱口水吞咽下去，你已经是个大孩子了，儿童牙膏不再属于你了，要乖哦。 图源：网络 此外，将多西环素片剂或者胶囊0.1g溶于10mL水中漱口可能是另一个合理的选择[8]，每天4次，连续使用3天，不要吞咽。 多西环素通过局部抑制胶原酶和金属蛋白酶（MPs）从而发挥对口腔溃疡的治疗作用[9]，这些酶是形成炎症反应的一部分，并有助于破坏黏膜组织并形成溃疡，此外，多西环素还发挥免疫调节作用[10]。 4.减轻疼痛 如果口腔溃疡持续带来难以忍受的疼痛，以至于严重影响进食、说话和清洁牙齿，那么我们推荐在口腔医师的处方下将2%利多卡因凝胶涂抹至溃疡处。 不过，利多卡因只能短暂地控制口腔溃疡带来的疼痛，并没有加快口腔溃疡愈合的效果。而减轻疼痛的最佳方式就是尽快使口腔溃疡愈合，因此接下来燃竹君将和大家介绍一些治疗口腔溃疡的核心药物。 该外用一点糖皮质激素吗？ 我们在上一期推送中详细讲了RAS的病因，其中最重要的就是免疫失衡带来的炎症，因此治疗口腔溃疡的核心手段就是抗炎。 这里的抗炎并不是指抗感染，因为炎症并不总是由微生物感染引起，口腔溃疡的炎症就是口腔黏膜的免疫失衡引起的。 所以这里不得不提一个令人又爱又恨的药物——皮质类固醇，又叫糖皮质激素。它们的一个核心作用就是抗炎。 提到「激素」，很多同学唯恐避之不及，因为总是能在电视和网络上看到有不法商家在面膜和宣称纯天然的中草药膏里违规添加糖皮质激素，带来一系列不良反应。 图源：The Lancet 官网截图 顶尖医学期刊《柳叶刀》于2019年2月报道了一例因长期使用一种名叫「神夫草」的中草药膏而引起皮肤萎缩的病例，据悉，该中草药膏宣称是纯中药成分，但经专业实验室检测发现其中包含超强效糖皮质激素「丙酸氯倍他索」，并含有两种抗真菌药 不可否认，应用糖皮质激素可能会带来诸如感染、痤疮、白内障、骨质疏松和消化道出血等不良反应，但这多发生于长期以及大剂量应用的情况下，并且多数是通过口服或者注射的方式引起[11-14]。 糖皮质激素是一把双刃剑，选择一个合适强度的外用糖皮质激素，以尽可能短的时间和低的剂量去治疗口腔溃疡，能显著提高愈合率，缩短口腔溃疡的持续时间，并且不良反应通常较少且可以耐受[15]。 因此燃竹君认为，只要没有合并严重的口腔感染（比如正患有鹅口疮和细菌性咽炎），是可以短期外用一些适当强度的皮质类固醇来加速口腔溃疡的愈合并减轻疼痛的。 怎么选择外用激素？怎么使用？ 燃竹君推荐同学们首选弱效或者中效皮质类固醇，以此减少不良反应。 在充分考虑国内可获得的用于口腔的类固醇制剂及其易用性之后，我们推荐大家选取以下药物之一治疗口腔溃疡： 1.曲安奈德口腔软膏 曲安奈德是一种弱效类固醇，特别适用于溃疡直径在1cm以下的轻型RAS患者，并且软膏相比于贴片更易给药。 取少许药膏涂于溃疡面，一天2-3次，餐后、漱口或刷牙后使用。在使用前用一块洁净的纱布擦干黏膜后使用效果更好。使用后不要漱口，30分钟内不要进食或者饮水，尽量避免触碰到上药的地方。 图源：网络 2.地塞米松贴片 地塞米松是一种中效类固醇，但由于本品是贴片，因此在一些间擦部位和活动较为频繁的部位给药时可能存在困难。 洗手，取1片贴片沾少许唾液粘起黄色面，将白色面贴在溃疡处，轻轻按压10-15秒，粘牢。1次贴1片，一天总量不超过3片。不需要取出，直至贴片完全融化。 图源：网络 一般而言，皮质类固醇的使用应该控制在一周以内，特别是强效和超强效皮质类固醇，以防因激素的血管收缩作用引起皮肤黏膜的萎缩，也需要防止继发感染。 同时，正如燃竹君在上文所提到的那样，如果在口腔溃疡发作的早期就开始使用，并且至少持续数天频繁使用，效果会更好。 因此燃竹君推荐一个月RAS发作次数≥2次的的同学随身携带上述两种药物之一，在察觉到口腔溃疡有发作迹象时就开始使用。 还有其他局部治疗的替代方案吗？ 如果不想使用类固醇，还有一些局部药物被证实可能有助于减小溃疡面积并缓解疼痛；另外还有一些药物以复方的形式组合了类固醇、局麻药和抗生素，减少了用药负担。 下文燃竹君将基于国内药物可获得情况举例进行说明。 1.氨来呫诺糊剂/口腔贴片 氨来呫诺（Amlexanox）是一种具有抗炎和抗过敏的免疫调节剂，具体的作用机制目前还不十分明确，可能通过拮抗白三烯等炎性介质而发挥抗炎作用。它被批准用于免疫功能正常患者的复发性阿弗他口炎治疗。 一项研究纳入了100例单纯性RAS患者，发现与安慰剂相比，5%氨来呫诺糊剂一日4次涂抹于早期病变可更有效地减小溃疡面积并缓解疼痛，但对减少RAS复发方面的作用尚不明确[16]。氨来呫诺组有8例患者出现了轻度的不良反应，包括用药部位刺痛感或冰冷感以及金属味。 图源：网络 另一项双盲、随机、多中心的临床研究纳入了96例RAS患者，发现局部用5%氨来呫诺和0.05%丙酸氯倍他索（超强效糖皮质激素）一样有效[17]。与糖皮质激素不同，氨来呫诺没有血管收缩作用，不会引起皮肤黏膜的凹陷萎缩，但可能出现局部的疼痛。 燃竹君同时索引到一篇由四川大学华西口腔医院作为第一单位发表在TRIALS上的论文[18]，作者在中国国内进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，评价了氨来呫诺贴膜治疗轻度复发性阿弗他口炎的临床疗效，并将氨来呫诺的两种不同剂型（贴膜和贴片）进行了比较，发现氨来呫诺贴膜在用药第4天和第6天均可显著减小溃疡面积，并减轻了溃疡带来的疼痛。 图源：TRIALS 同时，作者发现氨来呫诺口腔贴膜和口腔贴片一样有效安全，但贴膜更易粘附在黏膜表面，并会令患者感觉更加舒适。遗憾的是，燃竹君目前并未发现国内有氨来呫诺的贴膜剂型在售。 氨来呫诺糊剂和贴片都应该尽早使用，聪明的你可以随身携带，在察觉到有发作迹象时就马上开始应用，效果最好。 接下来，燃竹君手把手来教您使用： （点个在看啊，喂） 氨来呫诺贴片和糊剂都是一天用4次，分别在早餐、午餐、晚餐后和睡前80分钟清洁完口腔后使用。糊剂可以用棉签沾取一点，然后涂在溃疡表面，覆盖住溃疡面就可以了。 贴片要想粘牢，首先要保证你的指尖是干燥的，然后在药片贴溃疡的那一面沾取少许唾液，按压15秒以上，再拿开你的手指。 2.复方庆大霉素膜 部分同学可能更加青睐于使用复方制剂，因为其中包含多种治疗口腔溃疡的成分，用药更加方便，不必合并用药，比如复方庆大霉素膜含有抗菌药物庆大霉素，局部麻醉药物丁卡因和抗炎的地塞米松。 贴片的剂型可能更易粘附在口腔黏膜上，便于给药的同时也会令患者感到更加舒适。 这种复方药膜连续使用最好不要超过10天，最好在睡前清洁完口腔后使用，使用后舌尖或者口腔黏膜感到麻木是正常现象。 如果局部治疗不管用可咋办？ 但我就是不跟你说！略略略 上面给大家介绍的治疗方法都属于局部治疗，单用局部治疗无效的同学一般都属于比较严重的RAS类型。这些同学的口腔溃疡更多，疼痛更剧烈，溃疡直径通常大于1cm，并且至少需要4-6周才能好。 同学们，这种情况下需要尽快去正规医院看口腔黏膜病科啊！有可能需要全身性用药，但由于这些药物擅自使用具有较高风险，因此燃竹君不会将这些药物推荐给大家。 图源：pixabay.com 同时，这种严重类型的口腔溃疡也需要排除其他全身性的疾病，特别是Behçet综合征。 怎么减少复发？ 就像这个魔鬼的名字一样，它在部分同学身上可能会反复发作，以至于部分同学要么正在长口腔溃疡，要么就是在长口腔溃疡的路上。因此，减少复发也是很重要的话题。 根据我们的经验，我们会对所有每个月至少发作1次的RAS患者进行如下检查，以排除贫血以及维生素或矿物质的缺乏： ●全血细胞计数（血常规）及血涂片 ●血清叶酸水平测定 ●血清维生素B12水平测定 ●血清铁蛋白水平测定 ●血清锌水平测定 如果经过实验室检查确认存在某种营养素的缺乏，那么口服补充这种营养素可能有助于减少RAS的发作频率。 但如果没有明确证实的营养缺乏而预防性地补充维生素，可能无助于减少复发次数，尤其是补充复合维生素片[19]。 图源：pixabay.com 此外，有一项小型随机试验表明，补充维生素B12可能对所有RAS患者都有帮助。该研究纳入了58例RAS患者，并将这些患者随机分配至6个月维生素B12（舌下含服，一次1000μg，一日1次）组或安慰剂组，结果显示，不论最初血液中维生素B12的水平如何，维生素B12都比安慰剂更有效地减少了RAS的发作次数，并减轻口腔疼痛。经过6个月的治疗，维生素B12组有74%的患者溃疡消退，而安慰剂组为32%[20]。 不过，此项试验的治疗组采取了1000μg的高剂量并持续治疗了半年之久，而国内药品说明书中的最大日剂量为100μg。 由于学界目前对此并未达成共识，基于以上数据以及类似同情用药的原则，我们不反对发作频繁的同学在医生指导下口服维生素B12。由于缺乏数据，我们无法给出针对没有维生素B12缺乏患者的推荐剂量。 当然，减少压力和焦虑，避免口腔黏膜的创伤，均衡的膳食以及规律的作息都可能是减少口腔溃疡复发的手段之一。 |
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