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“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿，审核后发表。欢迎各专业同道联系我们，分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系：shishi74@163.com 浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。病史简介
患者男，47岁，“突发头痛1天”入院。 患者1天前无明显诱因下突然出现头痛，伴全身乏力，无恶心呕吐，无意识丧失、四肢抽搐及两便失禁等。至当地医院急诊，检查提示脑出血（未带片子），转至浙医二院急诊，复查头颅CT+CTA，提示蛛网膜下腔出血，脑室积血，左侧大脑前动脉动脉瘤考虑。急诊收住入院。 体格检查：患者嗜睡，GCS13，E3V4M6，H-H：3级，颈抵抗4横指，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，腹软，四肢遵嘱活动，肌张力无异常，双侧病理征未引出。 既往史：发现慢性乙型病毒性肝炎4年，规律口服抗病毒药物治疗，病情控制可。否认高血压病史，否认心血管系统疾病史。 诊治经过
入院后，我们仔细研读了患者的头颅CT片：蛛网膜下腔出血主要集中分布于三脑室前方的前纵裂，左侧额底及左侧侧裂。双侧脑室后角的少量积血，有可能系出血时的局部高压远大于脑室内压，从而导致了蛛血的逆流；而CTA上显示左侧大脑前动脉A1段局部可见梭形扩张，考虑夹层动脉瘤可能（图1）。疑似动脉瘤的部位正好位于蛛血分布的中心区域。据此，我们高度怀疑此疑似动脉瘤就是责任动脉瘤。 
图1. A/B：头颅CT平扫，提示蛛网膜下腔出血，左侧偏多；C/D：头颅CTA，左侧大脑前动脉A1段局部梭形扩张，夹层动脉瘤可能。（箭头所指） 进一步行DSA检查，发现左侧大脑前动脉不显影，在颈内动脉的前动脉开口处出现一小段隆起（↑指示），考虑为左侧大脑前动脉A1残端。前交通动脉开放，左侧大脑前动脉由右侧供血（图2）。 
图2. A/B：左颈内动脉标准正侧位造影，左侧大脑前动脉不显影，在颈内动脉的前动脉开口处出现一小段隆起（↑指示），考虑为左侧大脑前动脉A1残端。C/D：右颈内动脉标准正侧位造影，前交通动脉开放，左侧大脑前动脉由右侧供血。 尽管DSA显示左侧A1段闭塞，但因竞争血流而出现显影不佳的现象最常见于前交通动脉。左侧A1远近端直径和右侧A1相近，周围无粗大引流分支，此处用竞争血流解释显影不清显然无法成立。结合患者病史及CT和CTA检查结果，我们坚持认为不显影段就是左侧大脑前动脉A1段的夹层动脉瘤。之所以不显影，极有可能是夹层局部进展，从而导致了血流的中断。 科室讨论认为动脉夹层可能进展并导致了载瘤动脉的闭塞，所以才出现了DSA动脉瘤不显影的现象。由于患者处于新鲜出血期，夹层段血管壁薄弱，尽管暂时血管闭塞了，但夹层不稳定，随时有可能再通和再出血。患者仍然存在手术指征。 遂与家属沟通，提供以下手术方案：1.开颅动脉瘤夹闭孤立或载瘤动脉闭塞。开颅手术可以直视动脉瘤形态，夹闭成功率高，疗效确切，复发率低。但手术创伤大，术后恢复时间长。2.血管内动脉瘤栓塞联合载瘤动脉闭塞。手术创伤小，但由于DSA无法精确定位动脉瘤具体位置，闭塞有可能不精准不彻底，有残留复发的可能性。 患者家属商议后最终决定选择介入治疗。遂行急诊全麻下介入血管内动脉瘤联合载瘤动脉闭塞术。 手术过程
患者全麻成功后，取右侧股动脉为穿刺点，Seldinger法穿刺成功后置入6F鞘。6F Cordis导引导管超选至左侧颈内动脉岩骨段。014微导丝引导Echelon-10微导管在路图指引下超选至左侧大脑前动脉A1的未显影段。选用可解脱弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX、QC-3-6-3D）2枚栓塞未显影段及A1近端动脉，造影复查显示病灶段及左侧大脑前动脉A1近端被致密栓塞。遂结束手术，闭合器闭合右侧腹股沟穿刺点（图3）。 
图3. A：路图下显示左侧大脑前动脉A1段残端（↑指示）；B：置入弹簧圈后的即刻造影显示载瘤动脉被闭塞；C/D：栓塞后标准正侧位造影，动脉瘤及A1残端不显影。 术后第1天和第4天两次复查头颅CT，见蛛网膜下腔出血及侧脑室后角积血明显吸收，未见明显梗塞灶（图4，5）。 
图4. 术后第1天复查头颅CT，未见明显梗塞灶。 
图5. 术后第4天复查头颅CT，蛛网膜下腔出血及侧脑室后角积血明显吸收，未见明显梗塞灶。 术后1周顺利出院，无明显神经功能障碍。术后3月随访复查，患者生活完全自理，无神经功能后遗症。DSA复查，提示左侧大脑前动脉A1近端闭塞完全，病灶段无显影。右侧颈内动脉造影前交通动脉开放，血流通过前交通动脉供应左侧大脑前动脉及左侧A1远端（图6）。 
图6. 术后3月复查DSA，A/B左侧颈内动脉标准正侧位，弹簧圈在位，左侧大脑前动脉A1近端闭塞完全，病灶段无显影。C/D右侧颈内动脉标准正侧位，前交通动脉开放，血流通过前交通动脉供应左侧大脑前动脉及左侧A1远端。（↑指示弹簧圈） 一直以来，DSA被当作脑血管病变诊断的“金标准”，广泛地应用在脑血管病的诊疗中。尽管随着CTA、磁共振动脉造影（MRA）等各种非侵袭性检查技术的不断完善，被推荐作为颅内动脉瘤的初筛检查，然而DSA的地位仍然无法被完全取代。然而，有研究显示，即使是这种金标准，其假阴性率仍高达4%~27%[1]。一项针对136例自发性SAH的分析显示，受试者首次DSA检查的假阴性率为16.9%；2周后DSA复查的假阴性率也高达10.3%。在9例复查时由阴性转为阳性的患者中，动脉瘤占到了8例，仅1例为高颈段硬脑膜动静脉瘘。自发性蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）通常由颅内动脉瘤或血管畸形引起，但依然有大约15%-20%的自发性SAH在进行了2项以上的血管成像检查后仍无法确定责任病灶，这类SAH有时亦被称为非动脉瘤性蛛血（non-aneurysmal SAH，naSAH）[2]。1985年Van Gijn J等根据发病24小时内CT提示的蛛血聚集部位将这类SAH分为两种亚型：1.中脑周围型（perimesencephalic subarachnoid hemorrhage，PSAH），出血集中在脑干前中脑周围池，可扩展至环池、外侧裂基底部；2.非中脑周围型（non-perimesencephalic subarachnoid hemorrhage，nPSAH），出血超出上述范围分布[3,4]。处理CTA，MRA未找到责任病灶的SAH时是否需要进一步检查DSA，重复多次DSA是否有必要仍是具有争议的问题[1]。PSAH和nPSAH具有不同的病因、表现、结局，因此当CTA未发现动脉瘤时，对于典型的PSAH可能CTA便足以排除动脉瘤性病变，对于nPSAH仍需进行脑血管造影。据近年的文献统计，初次CTA结果阴性的SAH中有4%可在DSA时发现责任病灶，且常为非典型动脉瘤或小动脉瘤（<3mm），半数需要2-3次的DSA检查才能发现，隐蔽性很高[5]。DSA发现CTA未显示的病变并非少见现象，其假阴性需要重复多次造影来发现。在排除图像质量问题后，造成DSA假阴性的常与以下因素有关：(1)SAH 后动脉瘤自发性血栓形成，文献报告9-13%的颅内动脉瘤可合并血栓形成，后者可使动脉瘤躲避造影剂充盈而使显影阴性。(3)由于脑血管痉挛(载瘤动脉或动脉瘤口)而没有充盈动脉瘤。(4)颅内血肿及水肿等可以掩盖动脉瘤，其中颅内血肿可以通过压迫邻近动脉瘤及诱发脑血管痉挛，致使动脉瘤不显影。(5)隐匿性血管畸形(angiographically occult vascular malformations，AOVM)，该类疾病约占脑血管畸形的10%。(6)非血管病源性的自发性蛛网膜下腔出血，如肿瘤、血液病、脑干前非动脉瘤性SAH(npSAH)等，后者可能为脑干前小静脉或毛细血管破裂出血。(7)人为因素，有研究指出急性非创伤性蛛网膜下腔出血的血管造影阴性者原因中，常见者为检查不完全[6]。查找文献，我们发现亦有在CTA中发现与DSA阴性结果不符的病例报告，其中一例患者经历了再出血。作者推测是造影剂溢出，模拟出动脉瘤的表现而导致“CTA假阳性”[7]。而对于在首次DSA中“隐形”的动脉瘤有可能在后续重复的DSA中被找到，相比漏诊引起的灾难性后果，这种重复检查通常被认为是值得的[6]。回顾我们此次的病例，其最可能的原因是由于夹层进展导致的载瘤动脉闭塞，仅在左侧大脑前动脉A1起始部留有一小段残端，若非CTA显示了责任病灶指导了后续治疗，即使我们短期内重复DSA检查，但仍可能因首次DSA的阴性结果将患者置于动脉瘤再破裂的风险中。因此，如何降低假阴性率提高真阳性率是我们需要持续改进的问题。我们总结如下：(1)检查前仔细阅CT片，大部分病例可以根据出血分布情况预测动脉瘤的位置，比如前交通动脉瘤出血主要在前纵裂，有时会合并额叶血肿；后交通动脉瘤出血主要在一侧侧裂和环池；大脑中动脉瘤则以一侧侧裂为主并时常合并有颞叶血肿；第三、四脑室及后循环出血应关注PICA动脉瘤或椎动脉夹层动脉瘤。DSA检查时应首先检查这些高度怀疑的目标血管，并仔细多角度放大造影来发现动脉瘤。(2)颅内4血管造影阴性时，应进一步完成全脑6血管(双侧颈外动脉)造影，甚至应完成全脑8血管和10血管造影（双侧甲状颈干，双侧肋颈干），了解有无少见部位动脉瘤或血管畸形等。(3)病人烦躁可因头部或肢体运动而影响图像的采集，在检查前可适当使用镇静剂。(4)控制颅高压，控制高血压等，也有助于动脉瘤在造影图像上的显现。(5)首次造影阴性时，不应草率结束造影，应请高年资，丰富经验的上级医师读片，必要时选择恰当的切线位角度放大造影，或延长造影剂注射时间，以提高阳性率。(6)利用压颈显示前交通动脉可能发现因竞争血流而未显影的动脉瘤。(7)有报告显示首次DSA检查真阳性率为83.1% ，而2周后DSA复查真阳性率为89.7%，说明发病后2周行DSA检查对于提高自发性蛛网膜下腔出血首次造影阴性患者的真阳性率具有积极作用。另外，从此病例中我们也认识到，随着CTA影像质量的提高，这些无创检查对后续的DSA的指导作用越来越重要。但，部分基层医院过分信任了DSA的“金标准”地位。接诊到蛛网膜下腔出血患者后，为了节约时间，省略了CTA，直接进行了DSA检查及后续的手术治疗。而一旦出现假阴性或假阳性的情况，那病人的处境是相当危险的。目前还没有一种检查手段可以万无一失。所以，唯有多种检查手段相结合，才能最大程度上排除风险。总之，蛛网膜下腔出血患者首次DSA造影阴性时，术者应结合病史，CT，CTA等多种影像资料，仔细研读造影片，必要时应多次，多角度造影以提高阳性率。切勿过于自信而妄下结论，最终将患者置于危险的境地。
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