不明原因发热是指持续发热2～3周以上，体温≥38.5℃，经完整的病史询问、查体和常规实验室检查仍未能明确诊断的发热。临床将不明原因发热的病因分为五大类：感染、非感染性炎性反应、肿瘤、其他疾病和未明热。其中感染、非感染炎性反应和肿瘤为其中的主要病因。西医在此类疾病的治疗上，往往束手无策，不得已而采用诊断性治疗的方法，但诊断性治疗疗效不明确，不良反应多，容易造成药物热、二重感染、肝肾功能损害等其他不可预计的后果，是临床的疑难危重症。中医独特的辨证论治，治疗不明原因发热的患者，收效往往更高。 国医大师熊继柏，行医60余年，执教经典课程40余年，具有扎实的中医理论功底及丰富的临床经验。其在疑难病的救治中，辨证准确、选方精准、疗效显著。笔者现将侍诊中亲历的诸多不明原因发热的救治验案介绍如下。 1 辨治思路不明原因发热的原因大致分为两类：（1）感受外邪。如感受风寒，入里化热，太阳阳明合并或阳明热盛、少阳湿热，或感受温热之邪，如风温、春温、暑温，热入营血等；（2）脏腑虚损，阴阳失调。常见证型以阴虚发热为主。 熊教授认为，不明原因发热属于疑难危重证候，归类于中医内伤发热的范畴。中医在辨治此类疾病上有显著优势。对于此类急症的辨证，熊继柏教授强调首先要抓发热的特点，辨清疾病的本质和病证的关键所在。如果发热恶寒同时出现，提示邪在肺卫之表；往来寒热，提示邪在少阳；发热不恶寒，表示病位较深，往往提示感受风寒化热入阳明，或温病邪热已入气、营、血；午后发热，多见于湿热内蕴；日晡潮热，伴有腹胀便秘，乃实热内结肠腑；发热夜甚，往往提示热入营血；夜热早凉，提示温病后期，邪留阴分。与此同时，还需注意发热的主要兼症，往往可对病邪性质进一步的定性。如出现口苦，多提示合并有火；若出现斑疹、出血，多提示邪热入营血、热迫血行；若合并抽搐，多为肝经热盛，引动肝风。其次，辨证时尤其要注重舌脉并参，因为舌象和脉象，往往反映了疾病的本质。舌淡、苔薄、脉细，往往提示为虚证；舌红绛，多提示热入营血；苔黄腻或厚腻，提示病邪已转化为湿热入里。 临床过程中，不明原因发热的常见证型如下：（1）太阳少阳合并发热。症见：先恶寒后发热、热后自汗、心烦、口苦，舌淡红，苔薄白，脉细。治法：和解少阳，调和营卫。代表方柴胡桂枝汤。（2）阳明热盛。症见：壮热，汗出，口大渴，腹胀，便秘，舌红，苔薄黄，脉洪大。治以通腑泄热。代表方大承气汤加减。（3）少阳湿热。症见：发热，入夜尤甚，口苦，苔黄腻，脉滑。治以清热利湿。代表方蒿芩清胆汤。（4）热入血分。症见：身热夜甚，口干不欲饮，心烦，甚则神昏，斑疹隐隐，舌绛，脉细数。治法：清营泄热凉血。代表方犀角地黄汤或清营汤。（5）阴虚内热。症见：自觉发热，以手足心热明显，口干，咽干，纳可，夜寐一般，舌淡红，苔薄黄，脉细。治法滋阴清热。代表方清骨散加减。 2 典型病案2.1 热入血分案涂某某，女，45岁。常德石门人。2011年12月18日初诊。此次因反复崩漏低热半年就诊。患者于半年前因低热、崩漏就诊于湘雅医院，诊断为急性淋巴细胞白血病，经治疗后（具体治疗药物不详），发热崩漏未见缓解，遂来熊教授门诊就诊。现症见：发热，体温波动在38.5℃左右，崩漏，经血色红，未见明显血块，每次月经持续时间约10～20 d，可见周身散在斑疹，压之不褪色，触之不碍手，面色萎黄，精神疲乏，心中烦，纳食一般，夜寐欠安，小便可，大便干。舌红，苔薄白，脉细略数。辨证为冲任虚损，血分有热。治法：补益冲任，清热解毒，凉血止血。方拟犀角地黄汤合加味胶艾汤：生地黄30 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，水牛角20 g，川芎10 g，当归10 g，荆芥炭10 g，阿胶珠15 g，艾叶炭10 g，熟地黄炭20 g，地榆炭30 g。20剂，水煎煮，分两次温服。 2012年1月10日复诊，诉发热已退，仍有崩漏，出血量较前明显减少，月经持续时间较前减少，夜寐较前好转。舌淡红，苔薄白，脉细。考虑目前血分之热已除，冲任虚损为主。气为血之帅，久病耗气，拟以加味胶艾汤加参再进20剂。当归10 g，白芍15 g，熟地黄炭20 g，川芎5 g，黄芩10 g，荆芥炭10 g，阿胶珠15 g，艾叶炭10 g，炙甘草10 g，西洋参6 g，地榆炭30 g。后随访，患者发热未再复发，崩漏明显好转。 按语：本案急性淋巴细胞白血病患者，长期崩漏，面色萎黄，血虚之体。但本病患者此次以长期低热为主要症状，伴见斑疹，舌红。考虑为邪热直入血分的表现。因正气已虚，故表现为低热。热内陷营血，下则灼伤阴络，上则扰乱心神。故可见心烦，崩漏。叶天士云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”遂以犀角地黄汤为主方，犀角地黄汤出自《瘟疫论》，方中水牛角凉血清心解毒，为君药。生地黄甘苦寒，凉血滋阴生津，既可助水牛角凉血止血，又防伤阴；赤芍、牡丹皮泻热散瘀，有凉血散血之意。又因本病患者长期崩漏，血虚之体，故以加味胶艾汤，补气血，固冲任。胶艾汤出自《太平惠民和剂局方》，“胶艾汤，治劳伤血气，冲任虚损，月水过多，淋沥漏下……冲任气虚，不能制约”。20剂后，发热已退。患者发热退后，患者仍有崩漏，热本耗伤津液，长期崩漏，气随血脱，故拟加味胶艾汤加参，加强其补气摄血之功。 2.2 阴虚内热案病案1熊某某，女，26岁。2011年12月9日初诊。此次因反复低热6月就诊。患者诉近6月来反复低热，未测量体温。自觉发热，以手足心热为主，入夜尤甚，口干，咽干，纳可，夜寐一般。舌红，苔薄，脉细。辨证为肝肾阴虚，虚热内扰。拟以清虚热为治法。选方清骨散：生地黄20 g，银柴胡10 g，胡黄连5 g，地骨皮15 g，知母10 g，青蒿10 g，秦艽10 g，炒鳖甲30 g，甘草6 g。15剂，水煎煮，分两次温服。2011年12月28日陪其他病人看病时，诉前次就诊服药后低热即退。 病案2聂某，女，16岁。2005年7月13日初诊。反复发热1月余。诉从2005年6月4日感冒后开始出现发热，反复多次就诊于西医院，诊治后症状未见缓解。现症见：每日午后发热，入夜不减，晨起后发热可自行消退，体温最高时可高达38.5℃左右，兼咳嗽，微烦。诊见舌苔薄黄，脉细数。辨证为阴虚发热。治以滋阴清热。选方清骨散：银柴胡10 g，胡黄连5 g，秦艽10 g，炒鳖甲30 g，地骨皮10 g，青蒿10 g，知母10 g，杏仁10 g，川贝8 g，甘草6 g。5剂，水煎煮，分两次温服。再诊时告知服上方至第4剂，低热痊愈。 按语：《素问·调经论》曰：“阴虚则内热。”《证治汇补·阴虚发热》记载：“阴血既伤，阳气独盛，发热不止，向晚更甚。”本患者发热，入夜尤甚，典型的阴虚内热之象。清骨散来自明代王肯堂的《证治准绳》，专治阴虚内热、虚劳骨蒸，以骨蒸潮热、形瘦盗汗、咽干口渴、舌红、脉细数为治疗要点。方中银柴胡能清骨髓之热，治虚劳之骨蒸；地骨皮、胡黄连、知母均入阴分，而清伏热于里；青蒿、秦艽均具辛散功用，能宣内伏之热而出于表；更以鳖甲滋阴潜阳，补益肝肾，又引诸药入里；甘草调和脾胃，以免寒凉滋腻之味损伤脾胃之气。配合成方，共奏清骨退蒸，滋阴潜阳之功。 2.3 太阳少阳合并发热案张某某，男，72岁。2011年12月16日初诊。诉反复发热4月。近4月来反复发热，体温最高达40℃，发热前必恶寒，热后自汗，每天发作数次，伴见精神疲乏，口苦，口不渴，心稍烦。舌淡红，苔薄白，脉细。曾就诊于湘雅住院诊治，考虑为血液系统肿瘤。经治疗后未见好转，遂来熊教授门诊就诊。辨证为太阳少阳合并。拟柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫。具体方药：柴胡30 g，黄芩10 g，法半夏10 g，白芍10 g，大枣6 g，甘草g，西洋参6 g，桂枝6 g，生姜3片。10剂，水煎煮，分两次温服。2011年12月28日复诊。诉高热已退，仍有轻微恶寒，纳食较差，舌脉同前。拟柴胡桂枝汤加焦三仙。后随诊未再出现发热。 按语：“病有发热恶寒者，发于阳也。”无论发热多高，多久，只要有一分恶寒，就有一分表证。熊教授认为[5]，对于急性外感病，首按六经辨证及卫气营血辨证法则进行辨析。本例患者，寒热往来，心烦，口苦，为少阳病的主症。故此患者为太阳少阳合并，首选柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤是小柴胡汤合桂枝汤组成。熊教授选用此方的经验在于三大典型症状：先恶寒后发热、热后自汗、口苦不渴。恶寒发热，表明有太阳证，热后自汗，入里到少阳，但是没有到阳明，因为没有大汗出，因为口不渴。抓住以上特点，柴胡桂枝汤往往奏奇效。 2.4 少阳湿热案钟某某，男，17岁。既往有急性淋巴细胞白血病病史。2011年7月3日初诊。近1月来高热，入夜尤甚，最高达40.8℃，口苦，时恶心欲吐，不恶风，大便干。舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证为少阳湿热。拟和解少阳，清胆利湿为治法，选方蒿芩清胆汤加减。具体方药：青蒿10 g，黄芩10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳实10 g，竹茹10 g，滑石10 g。10剂，水煎煮，分两次温服。2011年7月15日复诊。诉高热已退，仍有疲乏不适。后以六君子汤益气化痰收功。 按语：《医原·湿气论》谓：“舌苔黄腻，湿热明征。”《伤寒指掌·察舌辨证法》说：“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，皆形于舌。故辨症以舌为主，而以脉症兼参之。”熊教授指出，“急性热病中，多有内热壅盛或湿热阻遏的诸多变化，于脉诊往往难凭，而舌诊较为准确。据临床所见，察舌在辨治急性热病中具有见微知著的特殊作用。本病患者舌苔黄腻，提示病性为湿热。” 3 结语熊教授常说，中医的生命力在临床。中医治疗慢性病要有守有方，治疗急性病要有胆有识。坚持辨证论治，临证时根据病变的部位、性质，邪正的虚实、盛衰，因证而立法，依法而选方，随方而遣药，真正贯穿理、法、方、药的基本步骤，就能以常测变，得心应手。 不明原因发热是临床上棘手的疑难病之一。西医在此类疾病上，往往收效欠佳。内伤发热，起病较缓，病程较长。准确的辨证论治，合理的选方用药，故而屡获奇效。熊教授强调中医诊疗疾病的过程是一个辨证论治的过程。熊教授认为，中医治疗发热疾病有独特的优势。对于长期发热的患者，准确的辨清病变的部位及病邪的性质，合理的遣方用药，是取效的关键。 |
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