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值夜班多了总会遇到的几个问题：发热、癌性疼痛、呕吐、胸痛、腹痛，其中这个腹痛是非常让人头疼的，因为导致腹痛的原因太多，尤其是急腹症，必须得早诊早治，今天一起来学习一下恶性肿瘤相关急腹症多学科管理中国专家共识的一些要点，原文较长，感兴趣的小伙伴可以下载原文阅读 （一）肿瘤学评估 推荐意见：1.疑诊急腹症的恶性肿瘤患者，需进行肿瘤学评估（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 2.评估内容包括：临床分期及特征、可切除性、特殊生物标志物、既往抗肿瘤疗效、肿瘤负荷及疾病阶段、及急腹症病因（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 3.评估目标为制定急腹症处理方案，并为全程抗肿瘤管理提供依据（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） （二）影像学评估 1.恶性肿瘤相关的急腹症患者，X线、超声是常用便捷的检查方法（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 2.病情稳定患者推荐行腹盆腔CT平扫＋增强扫描，包括动脉期、门脉期和延迟期，以进一步评估急腹症的原因；病情不稳定患者，在X线或超声无法明确疾病诊断、部位和病因的情况下，行腹盆腔CT 平扫或平扫＋增强扫描，能够为急腹症的诊断和病因提供一定的依据（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 3.DSA可以在血管造影发现消化道出血，并可对某些活动性出血进行介入治疗，特别对挽救急性大量消化道出血患者的生命具有重要意义（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） （三）外科围手术期评估 推荐意见：1.恶性肿瘤急腹症患者伴有肠坏死、器官衰竭、生命体征明显异常或ASA评分为Ⅲ~Ⅳ级，往往提示预后不良（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 2.恶性肿瘤急腹症患者若出现腹腔感染，且符合“脓毒症拯救运动标准”或伴有APACHEⅡ≥10分，往往被视作高危患者（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 3.伴有脓毒症的恶性肿瘤急腹症患者，在使用抗生素前应尽可能先留取血培养等病原学检查（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 4.恶性肿瘤急腹症患者若已接受有创呼吸机支持或出现危及生命的脓毒症，建议及时转入ICU救治（证据等级：极低级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：93.3%） （四）营养状况评估 推荐意见：1.恶性肿瘤急腹症患者在生命体征平稳时进行营养筛查、营养评定和营养干预（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 2. 营养筛查工具推荐 NRS2002，评分≥3 分时需制定营养治疗计划（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：93.3%） 3.营养评定可根据医疗机构和患者现实情况具体实施，在治疗全程中多次动态进行（证据等级：中级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%） 4.根据胃肠道功能和营养不良程度选择营养治疗方式和目标需要量（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 四、多学科预防与治疗 推荐意见：1.恶性肿瘤相关急腹症的治疗需要多学科管理（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 2.恶性肿瘤相关急腹症以手术干预为首要治疗手段，包括急诊根治术、急诊姑息术或急诊减症术（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 3.在进行全面评估后，选择其他替代性局部治疗手段或最佳支持治疗（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：90.0%） 4.肿瘤治疗过程中需关注恶性肿瘤相关急腹症的预防及特殊生物学类型和特殊药物的管理（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 五、常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗 （一）消化道梗阻 推荐意见：1.对于可切除的恶性肿瘤相关消化道梗阻患者，原则上应积极根治性切除；对于不可切除患者，手术目的主要是缓解急症；广泛转移多节段梗阻患者，通常不采取手术治疗（证据等级：中级，推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 2.对于终末晚期恶性肿瘤肠梗阻患者，可给予以药物为主的姑息支持对症治疗（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 3.内镜和介入治疗有助于改善消化道梗阻，可作为梗阻的姑息或过渡治疗（证据等级：中级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%） （二）消化道穿孔 推荐意见：1.恶性肿瘤相关的消化道穿孔在病情评估上（包括穿孔严重程度、全身感染严重程度、肿瘤分期、既往肿瘤治疗效果、共存疾病及手术耐受程度）强调多学科管理（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%） 2.恶性肿瘤相关消化道穿孔的治疗应遵循“抢救生命、损伤控制”的原则（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 3.恶性肿瘤相关的消化道穿孔患者，若机体及肿瘤情况允许，应争取行原发灶的根治性切除，清除感染源（证据等图4 消化道穿孔诊疗流程图 4A. 胃恶性肿瘤；4B. 结直肠恶性肿瘤 级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） （三）急性消化道出血 推荐意见：1.对所有急性消化道出血的肿瘤患者，首先进行基础状况评估，根据是否存在休克（循环不稳定）采取相应的治疗策略（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 2.结合临床表现及相应检查，尽快明确出血位置，并对是否存在活动性出血进行进一步确认。在明确诊断的基础上，应经MDT综合评估患者情况，从而采取相应的抗休克、内科保守、内镜下止血、介入止血、外科干预等措施（证据等级：中级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%） 3. 对于经保守治疗获得有效止血的患者，可经肿瘤MDT讨论以制定后续治疗决策（证据等级：极低级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%） 4.保守治疗未获得有效止血、且具备手术条件的患者，应争取根治性肿瘤切除术（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） （四）胆道系统急腹症 推荐意见：1.恶性肿瘤相关胆道系统急腹症应尽早解除胆道梗阻，控制胆道感染。待急腹症控制后，根据不同病因、梗阻部位和患者全身状况，评估肿瘤可切除性（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 2.恶性肿瘤相关胆道系统急腹症的评估包括胆道相关急腹症严重程度、全身状况、胆道梗阻部位及病因、原发肿瘤TNM分期和可切除性（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 3.恶性胆道梗阻合并急性胆管炎尽早行胆道减压联合应用革兰阴性杆菌敏感抗生素（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 4.对于评估为可切除的胆囊癌，可在炎性控制后限期行胆囊癌根治术；对于评估为不可切除者，可行抗感染和对症治疗，必要时行B超引导下PTGD，炎性缓解后针对肿瘤进行相关治疗（证据等级：低级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%） 5.对于术中发现的急性胆囊炎意外合并胆囊癌者，应及时送冰冻切片病理检查确定诊断，根据TNM分期确定手术方式和切除范围（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）6. NiemeierⅠ型穿孔，可先行PTGD和B超引导下腹腔穿刺引流，必要时剖腹探查，根据腹腔污染情况、全身状况及肿瘤分期进行相应手术（证据等级：低级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%） （五）肝癌破裂 推荐意见：1.肝癌破裂的治疗强调MDT管理及决策的原则，在明确诊断的基础上，MDT综合评估患者情况并相应采取支持治疗、介入治疗或外科切除等措施（证据等级：极低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：93.3%） 2.血流动力学不稳定的肝癌破裂患者，在支持治疗的同时首选TAE止血（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 3.血流动力学稳定、有足够肝脏储备功能的肝癌破裂患者，综合评估后可急诊行肝切除术（证据等级：极低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%） 4.稳定期肝癌破裂患者，应根据肿瘤分期和肝脏储备功能等综合判断后，早期行肝切除术（证据等级：极低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
六、总结 恶性肿瘤、特别是消化道恶性肿瘤患者发生急腹症时，肿瘤的发生发展与急性并发症的演变过程往往互为因果，一旦出现急腹症，往往病情急重甚至威胁生命。MDT 团队协作管理的首要目标是在初诊时充分评估，减少急腹症的发生风险。一旦出现急腹症，MDT 团队应该及时地根据患者临床病理影像特征和医疗资源可及性，在肿瘤内、外科医生的主要参与下，与其他专业团队通力合作，根据不同的肿瘤学评估和治疗目标，通过分层管理，制定最适当的治疗策略。由于当前关于恶性肿瘤相关急腹症尚缺乏高级别的临床证据，因此，本共识鼓励并期待各肿瘤中心在多学科团队的指导下开展前瞻性的临床研究。 我的二维码 文献来源 中国医师协会外科医师分会,中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会,中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会.恶性肿瘤相关急腹症多学科管理中国专家共识［J］.中华胃肠外科杂志，2020，23（5）：421 ⁃437. |
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