5)五节变态反应性结膜炎 六节结膜变性 七节结膜干燥症

第五节　变态反应性结膜炎

一、泡性眼炎（phlyctenular ophthalmitis）

（一）病因

泡性眼炎是结膜上皮组织对某种内生性毒素所引起的迟发性变态反应，一般认为是对结核杆菌蛋白过敏。常发生在营养失调和有腺病体质的女性儿童和青少年，也可能是对葡萄球菌、肠道寄生虫病等过敏所致。

（二）临床表现及类型

1.自觉症状，若仅累及结膜，只有轻度怕光、流泪、异物感；若累及角膜，则有高度怕光、流泪、眼睑痉挛，患儿常以手掩面，躲在暗处，拒绝检查。

2．

（1）泡性结膜炎（phlyctenularconjunctivitis）

球结膜出现一个或数个灰白色结节　，直径约1～3毫米，是由浆液性渗出及淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞所组成，结节　周围呈局限性结膜充血，数日后结节　顶端破溃下陷，1～2周后痊愈。

（2）泡性角结膜炎(phlyctenularkerato-conjunctivitis)

上述结节　出现在结膜角膜交接处，稍高于角膜，充血的球结膜血管呈扇形散开，愈后角膜缘参差不齐（图5－7）

图5－7 　泡性角膜炎

（3）泡性角膜炎（phlyctenutarkeratitis）

疱疹位于角膜上，呈灰白色、圆形、边界清楚、一个或数个、大小不等，破溃后成溃疡，伴有新生儿血管长入，愈后可留瘢痕，位于边缘的疱疹常形成浅溃疡，反复发作，渐向中央移行，并有束状血管跟随，状如慧星，称束状角膜炎（fascicular keratitis）。痊愈后留有束状薄翳，但血管可萎缩。

（三）治疗

1.局部点0.5%醋酸可的松眼液或0.1%地塞米松眼液，每日4次，或结膜下注射醋酸氢化考的松0.2～0.3毫升。晚间涂四环素可的松眼膏，或醋酸氢化考的松眼膏，必要时局部和全身联合用抗生素治疗。

2.注意营养、锻炼身体、增强体质、可服核黄素、鱼肝油及钙剂等。

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二、春季性结膜炎（spring conjunctivitis）

本病为季节　性过敏性结膜炎，每逢春夏暖和季节　发病，秋凉后自行缓解，翌年春夏季又发，故又称春季卡他（spring conjunctivitis）。多见于儿童或青少年（3～25岁），男性多于女性（男女之比为3:1）。病因不明，一般认为是对灰尘、花粉、阳光等的过敏反应。可能为变态反应Ⅰ型。轻症者3～4年后自愈，重者可连续复发10余年。

（一）临床表现与类型

为双侧性，自觉奇痒、烧灼感，轻度怕光流泪，有粘丝状分泌物。

按病变部位可分为睑结膜型，角膜缘型，或二者同时存在的混合型。现分述如下。

1.睑结膜型

主要侵犯上睑结膜，由于结膜上皮和结缔组织增生，引起玻璃样变，有浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润。临床所见：开始为睑结膜充血，继则发生许多坚硬、扁平、排列整齐的肥大乳头，乳头间有淡黄色沟，如卵石铺成的路面，结膜面呈淡红或灰色，睑板肥厚变硬，结膜刮片可找到嗜酸性细胞。（图5－8）

图5－8 春季结膜炎（睑结膜型）

2.角膜缘型（球结膜型）

围绕整个或部分角膜缘及其附近的球结膜上，发生灰黄色胶状隆起，时间久者，表面粗糙呈污秽色，严重时可围绕角膜缘呈堤状。

3.混合型：上述二型病变同时存在。

（二）诊断与鉴别诊断

根据本病的特点，发病季节　性强，多为青少年，男多于女，病程长，能自愈以及典型的体征，诊断并不困难。但应与一般过敏性结膜炎相鉴别。后者多为化学或物理性原因、药物、化妆品及紫外线刺激等引起，常伴有眼睑、睑缘，或全身皮肤湿疹改变，与季节　无关，在避开病原接触后好转。实验室检查本病患者的结膜分泌物涂片或结膜刮片上可见嗜酸性细胞，血清和泪液中IgE升高。

（三）治疗

由于过敏原不易找到，故目前尚无特效疗法。

1.局部点0.5%可的松液，2～4%色甘酸二钠液，每日四次有显效，但不能防止复发，1:5000肾上腺素点眼亦可减轻症状，抗组织胺药物也有帮助。

2.对顽固病例可用β线放射治疗，或用冷冻疗法。

表5－5 常见结膜炎的鉴别表

临床表现和细胞学	病毒性	细菌性	衣原体性	变态反应性
痒 流泪 分泌物 耳前淋巴腺肿大 刮片和分泌物检查 伴有咽炎和发热	轻微 多 少 常见 单核细胞 偶见	轻微 中等 多 不常见 细菌、多形核白细胞 偶见	轻微 中等 多 仅见于包涵体性结膜炎 多形核白细胞、浆细胞。包涵体 无	严重 中等 少 无 嗜酸细胞 无

第六节　结膜变性

一、翼状胬肉（pterygium）

（一）病因

原因不明。可能与风沙、烟尘、阳光、紫外线等长期刺激有关。多发生于室外工作者。

（二）临床表现

初起时睑裂部球结膜充血肥厚，逐渐向角膜表面伸展，形成一三角形带有血管组织的胬肉，状似昆虫的翅膀，故名翼状胬肉。多发生于鼻侧，颞侧者较少，伸向角膜时，可侵及前弹力层及浅层基质。羧肉本身可分为三部分。在角膜的尖端为头部，跨越角膜缘的为颈部。伸展在巩膜表面的宽大部分为体部。

胬肉可长期稳定，无明显充血，组织肥厚，头部稍显隆起，其前方角膜呈灰白色浸润，胬肉不断向角膜中央推进，称为进行期。

多无自觉症状，但当胬肉向角膜中央时展时，可引起散光、若遮盖瞳孔，则将严重影响视力、肥厚挛缩的胬肉可限制眼球运动。

角膜有溃疡或烧伤后球结膜与角膜发生粘连称为假性翼状胬肉，它可发生在角膜缘的任何方向、是静止性，仅头部与角膜粘连。

图5－9 翼状胬肉

（三）治疗

1.静止期：无症状不必治疗。当有炎症刺激时可点0.25%氯霉素与0.5%可的松眼药水、夜晚可涂四环素可的松眼膏。

2.进行期：一般先采用以上药物治疗，如进展较晚，应作手术治疗，但手术后有5－20%的复发率，因此术后可点1:2000噻替哌液，0.5%可的松液，或用丝裂霉素(mitomycin)液（0.2mg/ml），一日三次共一周，或β射线（90锶）照射，以防止复发。

二、睑裂斑（pinguecula)

是由睑裂部球结膜长期暴露及老年性变性所致，位于角膜两侧，为黄色三角形隆起，基底朝向角膜缘，一般内侧较为明显，稍隆起，球结膜充血时，因睑裂斑内无血管，故更明显，其病理改变为结膜实质的玻璃样变性和弹力纤维增生，病变为静止性，不影响视力，无须治疗。

第七节　结膜干燥症（xerosis of conjunctiva）

结膜干燥症主要由于结膜组织本身的病变而引起的结膜干燥现象。在正常情况下，泪腺和结膜杯状细胞分泌的泪液使结膜经常保持湿润，一旦上述的滋润机能遭到破坏，即出现结膜干燥症。

根据结膜病变的性质，该症可分为上皮性，实质性和斯耶格兰氏综合征三种类型。

一、上皮性结膜干燥症（epithelial xerosis）

病因：上皮性结膜干燥症是由维生素A缺乏所致，多见于痢疾及热性疾患消耗维生素A较多的婴幼儿。也可因维生素A摄取不足（成年人每日最低摄取量为3000国际单位），如不合理的人工喂养及偏食或胃肠道吸收功能不良所引起。

临床表现：两眼结膜失去光泽，弹性减退，眼球运动时出现结膜皱襞，与睑裂相应的球结膜部位近角膜缘处可见一三角形白色泡沫样斑块，称为Bitot氏斑，颞侧多见。同时出现夜盲症状，进一步发展，终于导致角膜软化症。

治疗：全身给以大量维生素A、B、C，吃含有维生素多的肝、胡罗卜、牛奶等食物。局部滴抗生素眼药水以防感染并湿润眼球。

二、实质性结膜干燥症（parenchymatous xerosis）

病因：1. 结膜广泛性的酸、碱腐蚀伤及烧伤形成了大量癜痕。

2．因沙眼、结膜天疱疮、白喉杆菌性结膜炎导致的付泪腺、杯状细胞萎缩、泪腺开口闭锁，结膜得不到泪腺的湿润而干燥。

3.长期睑外翻或睑闭合不全，结膜暴露所致，称之为暴露性结膜干燥症。

临床表现：患者有干燥感、眼痛、结膜失去光泽，球结膜形成皱襞，角膜干燥甚至上皮角化，视力减退，重者可以失明。

治疗：对症处理，局部点人工泪液或0.5%甲基纤维素溶液以减轻症状。可行腮腺管移植术，但术后吃饭时流泪过多也很痛苦。对睑闭合不全者应治疗原发病，必要时行部分睑缘缝合术以保护角膜。

三、斯耶格兰氏（Sjogren）综合征

临床上常见有干燥性结膜角膜炎，口腔干燥及类风湿性关节　炎等三种症状，以中老年女性多见。详见第十九章眼与全身病。