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小儿发热 Fever in infants and children: Pathophysiology and management 发热是一种特定的、由中枢神经系统介导和控制的体温异常升高的生物学反应。发热的本质是致热因子导致的下丘脑调定点的上移。 体温上升的幅度常常依赖于病儿的年龄和具体的临床状况。 实际上，发热不是一个疾病，而是一种生理反应。对于一个在其它方面健康的患儿而言，发热实际上是一个良性的、自限性的过程。 假如病因明确，水分丢失得到纠正，发热一般是不会损害大脑的。 1. 发热的意义 发热会阻碍某些细菌和病毒的生长和繁殖（可能和降低的血清铁相关）。 在适度的温度下，病人的免疫功能会增加；但在大于40℃后免疫功能反而会降低。发热能增加代谢率和氧气消耗，使得二氧化碳产量增加以及心肺系统需求增加，并使病人感到不适。对于休克或者心肺疾患的患者，这种心肺需求的增加是有害的，可能会抵消发热带来的好处。 2. 发热的原因 发热的原因应当被仔细评价，尤其是那些小于3个月的患儿以及那些有潜在医学状况的能导致严重感染的儿童，例如镰状细胞病，中性粒细胞减少症，艾滋病。 3. 治疗的指征 针对发热的治疗应当是个体化的。治疗指征包括休克、有潜在的可能会加重代谢需求的医学状况、水或电解质紊乱、体温≥40℃ 和哭闹不安。 一旦患儿出现不适（例如活动减少，水摄入下降），应当给予退热剂治疗。体温持续升高以及有可能是过高热的患者同样需要治疗。但是过高热的治疗和发热的治疗不同。退热剂在中暑儿童中并没有效果，反而可能会导致肝损伤或者凝血病。 4. 治疗 降温治疗的潜在益处包括改善病人的不适，减少水分丢失。有的退热剂同时还具有镇痛作用，后者可能会增强总的治疗反应。目前尚不清楚，是否退热治疗能增加特殊类型感染的并发症。 初始的降温方法包括补充细胞外液量和减少活动。退热剂的作用在于恢复下丘脑的体温调定点到正常水平。没有证据表明，降温能减少和热病相关的死亡率和致残率；但是降温治疗能减少热性惊厥的复发。 最常用的针对小儿发热的药物是醋氨酚（乙酰氨基酚，扑热息痛）和布洛芬。阿司匹林因为可能会导致瑞氏综合征（Reyesyndrome）而不能使用。瑞氏综合征是一种严重的药物不良反应，死亡率高；以广泛的线粒体受损为其病理基础；瑞氏综合征会影响身体的所有器官，但对肝脏和大脑带来的危害最大。如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。 退热剂使用3～4小时后，温度未曾降低，以及患儿的不安依然没有改变，有专家建议将上述两个药物对调使用。通常不需要延长使用退热剂。 发热持续超过4～5天、或者温度的显著增高、或者新症状的出现都提示诊断可能需要重新确立或有细菌重复感染的可能。 药物的选择应当依据潜在的疾病而有所变化。 通常条件下，醋氨酚并不推荐给小于3个月的患儿，因为发热可能是此类患儿严重感染的唯一表现；肝衰竭的病人不可以使用醋氨酚。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（抗抑郁药物，例如百忧解，左洛复）可能会增加布洛芬的抗血小板作用。 4.1 醋氨酚（乙酰氨基酚，扑热息痛） 一旦病人被确信没有潜在的疾患，或有疾患但不影响解热药物的选择的时候，我们优先选用口服醋氨酚。口服布洛芬是醋氨酚的替代选择，尤其是当解热和抗炎同时需要的时候。随机试验的结果发现，醋氨酚与布洛芬在降温方面，和安慰剂比起来同样有效，布洛芬相对更有效，且时效更长。然而因为醋氨酚在治疗剂量下长期的安全记录导致我们首先推荐醋氨酚来进行降温治疗。 醋氨酚每次口服10～15mg/kg（最大剂量每次不超过0.8～1g），每日4～5次。大约80%的发热患儿在醋氨酚作用下，温度会降低1～2°C。 口服后30～60分钟后起作用，高峰时间为3～4小时。降温持续时间为4～6小时。只要剂量适当，醋氨酚几乎没有副反应。过量的醋氨酚结果将会是致命的，这偶尔会发生在当醋氨酚和咳嗽感冒药物同时服用的时候。 4.2 布洛芬 我们建议当抗炎和解热同时需要的时候（例如幼年型关节炎），选择布洛芬作为初始药物。 布洛芬的口服每次10 mg/kg，每6小时一次（每日最大剂量不超过2.4g）。布洛芬在不到1小时内起作用，高峰时间为3～4小时，持续时间为6～8小时。布洛芬通常不建议在小于6个月的患儿使用。此类患儿肾功能不足，有潜在的肾毒性的危险。布洛芬的副作用包括胃炎和胃肠道出血。当剂量合适并和食物同时服用时，布洛芬常常是安全的。 4.3 其它退热剂选择 因为潜在的剂量混乱，毒性增加以及对发热恐惧症的贡献，我们不建议联合或者交替使用醋氨酚和布洛芬。尽管联合或者交替使用二者更容易降低温度。但是我们并不清楚这种降温方法在临床上是否有意义。 4.4物理降温 我们不建议对那些其它方面健康的以及中暑的患儿常规给予局部物理降温。只有当不能确定发热的原因、或者发热伴随有中暑、或者因为潜在中枢神经系统疾病而导致的发热，才给以外部降温。我们建议给予蘸有温水（30℃左右）海绵进行擦拭，而不是冷水。冷水可能更快能降温，但会带来更大的不适感。蘸酒精进行擦拭的方法同样不可以使用，这是因为酒精会被肺泡膜或通过皮肤被吸收，从而对脑和脊髓产生毒性。 5. 特别注意事项： ●接受退热药物治疗不应当同时接受咳嗽和感冒用药，后者通常包含退热成分的药物，同时使用可能会导致药物过量而产生相反的作用。 ●退热剂剂量的给予应当根据体重而不是年龄。剂量的使用应当精确，尤其是液体成分的药物。 ●解热药物的安全储存要严格遵守。 |
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